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GRACE危险分层与ACS患者的抗血小板治疗策略 关于ACS患者心血管风险分层 ACS患者发生不良事件的危险性较高，但不同基线特征患者的危险性存在明显差异 对ACS患者进行准确的危险分层是制定治疗决策的重要前提，国内外指南均强力推荐 目前针对心血管病患者有数种危险评估系统（TIMI评分，PURSUIT评分，等），但对于ACS患者的评估效能较差 PURSUIT评分系统（人工评估） TIMI评分系统（人工评估） GRACE评分系统是ACS患者危险分层的最佳方法 建立在100余项研究基础之上，预测效能经过充分论证 受试者来源于临床注册数据库，最能代表“真实世界”的患者特征 所依据的指标容易获得（年龄、心衰史、心梗史、静息心率、收缩压、ST段改变、血肌酐、心肌酶、是否接受再灌注治疗等） GRACE注册研究 主要结果回顾 GRACE注册研究的特点 GRACE研究目的 探寻改善ACS患者预后的最佳途径 探讨ACS患者院内与出院后的最佳诊断、治疗与危险评估策略 为未来的研究提供新思路 GRACE研究设计 各国参与研究的医疗机构数目 入选患者情况 共入选70,359例患者 85%的患者完成了为期6个月的随访 GRACE主体研究入选患者与完成6个月随访的患者数量 院内不良事件发生情况 住院患者转归情况 STEMI NSTEMI UA 死亡 8% 5% 3% 出院 77% 78% 87% 转院 10% 12% 9% 其他 6% 6% 2% 随访6个月时不良事件发生率* 出院至随访6个月时介入与手术治疗情况 从入院到出院后6个月时累积不良事件发生率 不同亚组患者出院6个月后存活率 “低危”ACS患者的转归 有不稳定性心绞痛症状，无心电图动态演变，无肌钙蛋白升高，无心律失常与低血压——被认为“低危” 6 个月转归: 23% 再次住院 12% 血运重建 3% 死亡 “低危”患者危险性并不低！ 错过最佳再灌注时机的患者比例 抗栓与抗血小板治疗情况 出院时接受治疗情况 先前阿司匹林对有冠心病史的ACS患者院内死亡率的影响 阿司匹林的影响: STEMI 0.52 (0.44,0.61)* 死亡 0.69 (0.5,0.95)** 阿司匹林的影响: STEMI 0.35 (0.30,0.40)* Death 0.77 (0.55,1.07)** 是否应用他汀对院内转归的影响 伴新发房颤的ACS患者住院期间发生不良事件的的校正风险比 心衰对住院期间ACS患者死亡率的影响 入院时有无心衰对ACS患者6个月死亡率的影响 伴或不伴心衰的ACS患者死亡率 接受PCI治疗者的6个月生存率 增加心梗患者出院后死亡风险的因素 不同年度STEMI患者院内抗凝/抗栓治疗应用情况 不同年度STEMI患者接受再灌注治疗的情况 不同年度NSTEMI患者院内治疗情况 GRACE研究所提供的信息 近三分之一STEMI患者未施行再灌注治疗 传统意义的“低危”ACS患者危险性并不低 STEMI, NSTEMI, UA患者6个月预后相似，UA患者死亡率趋于增高 最佳药物治疗有待加强，出院后治疗不理想 抗血小板治疗应用不足 心肌标记物、新发房颤、心衰和心梗以及卒中病史、血运重建、抗血小板药与他汀使用情况等与患者预后密切相关 ACS患者入院时GRACE评分系统（计算机评估） ACS非血运重建患者的抗血小板治疗——中国专家共识 2009 ACS患者治疗的现状 大部分ACS患者都做了血运重建吗? 非血运重建患者都是低危的吗? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？ 非血运重建患者预后如何? 非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议 ACS的诊断 ACS的危险分层 抗血小板药物及治疗建议 阿司匹林 氯吡格雷 GPIIb/IIIa受体拮抗剂? 其他抗血小板治疗 关于抗血小板药物“反应的多样性” 特殊人群的抗血小板治疗 出血并发症及处理 非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗 ST抬高心肌梗死治疗策略 对于STEMI患者，应该积极进行再灌注治疗，根据患者症状发作时间、心肌梗死危险、溶栓的危险和PCI相关的延误选择。 NSTE-ACS的危险分层与治疗策略 危险分层有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略（介入或保守治疗） 但无论患者是否高危，均应该给予氯吡格雷＋阿司匹林的双联抗血小板治疗 抗血小板药物及治疗建议 抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终 血小板活化是ACS发病机制的关键环节，斑块破裂的急性期，以及防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板 目前抗血小板治疗主要包括三类: 水杨酸类--ASA 噻吩吡啶类—抵克力得/氯吡格雷 GPⅡb/Ⅲa拮抗剂—替罗非班 阿司匹林治疗建议 (一)?