辐射工作安全许可证申请表.doc

编号：□□□□□□□ 《辐射工作安全许可证》申请表 申请单位： （盖章） 申请日期： 页 数：□□页 辽宁省环境保护局制  填 写 说 明 1.申请表封面加盖申请单位公章。 2.本申请表一式三份，随审批文件返回申请单位一份，省、市环境保护行政主管部门各存一份备案。 3.内容必须用蓝黑或碳素墨水填写。 4.提交的资料作为申请表的附件一并上报。 5.编号由审批机关填写。 6.页数用汉字填写，如：壹、贰、叁、肆等，页数如为个位填在后格，空格填零。 7.申请表中的□打√即可。 8.开放型放射源工作场所级别按照有关标准确定，括号内填写工作场所的个数。 9.运行时间是指一年内运行的小时数。 申请单位名称 法定代表人 身份证号码 单位地址 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 环境影响评价 文件审批时间 年 月 日 辐射防护设施 验收时间 年 月 日 辐射工作人员人数 申 请 许 可 项 目 放射性同位素 □ 射线装置 □ 申 请 许 可 内 容 生产 □ 销售 □ 使用 □ 贮存 □ 其它 提 交 资 料 □1.申办辐射工作安全许可证的申请报告（附申请单位简介材料） □2.申请单位工商执照或事业单位法人证书（原件和复印件）、单位法定代表人身份证（复印件） □3.环境影响评价审批文件（附环境影响评价文件） □4.辐射工作单位位置图、辐射工作场所位置图、辐射防护设施位置图及相关设计图纸 □5.放射性同位素及射线装置应用说明；辐射防护设计说明；辐射防护设施和辐射监测仪器设备情况说明 □6.辐射安全与防护管理机构及辐射工作人员资料 □7.各项辐射安全与防护管理规章制度 □8.事故应急预案 □9.放射性废物（含废源）的处置方式 □10.环保竣工验收审批文件（附环保竣工验收报告） □11. 放射性同位素准购批件及购源发货票复印件 □12. 放射源申报登记表 □13. 环保部门要求提供的其它相关资料 辐射工作安全、防护机构、人员表 辐射防护机构名称 电 话 人 员 姓 名 职务/职称 工作部门 专/兼职 负责人 成 员 成 员 安全管理机构名称 电 话 人 员 姓 名 职务/职称 工作部门 专/兼职 负责人 成 员 成 员 监测仪器和防护用品表 监测仪器 型 号 购置日期 仪器完好程度 防护用品 从 事 辐 射 工 作 人 员 一 览 表 序号 姓 名 性别 出生年月 学 历 专 业 技术职称 参加辐射 工作时间 辐射工作 岗位职责 体 检 正常否 培训情况 密 封 型 放 射 源 序 号 核素名称 出厂活度 （Bq） 出厂日期 生产或销 售商名称 放射源编码 用 途 开 放 型 放 射 源 工作场所级别（个数） 甲级□（ ） 乙级□（ ） 丙级□（ ） 序号 核素名称 用 途 物理状态 年等效操作量（Bq） 年用量（Bq） 所在场所 X 射 线 机 型 号 生产厂家 设备编号 电压 （KV） 电流 （mA） 运行时间 （小时） 屏蔽 所在场所