弹簧圈在室间隔缺损封堵术中的应用和评价论文.docVIP

　　弹簧圈在室间隔缺损封堵术中的应用和评价论文 【关键词】 弹簧圈；室间隔缺损封堵术；应用；评价 1 概述 1988年Lock等首先报道应用Rashkind双伞封堵器关闭肌部小型室间隔缺损及心肌梗塞后室间隔缺损，随后有cardioSEAL封堵装置和Sideris纽扣式封堵器等应用于室间隔缺损的临床治疗。最初的病例选择多为肌部室间隔缺损、多发性室间隔缺损中的肌部室间隔缺损、外科矫治手术后的残余分流和心肌梗塞后室间隔缺损。随着2000年膜周部和肌部室间隔缺损应用Amplatzer类堵塞装置介入治疗的大量成功开展，使得先天性心脏病尤其是室间隔缺损的介入治疗取得了跨越式的进步。但血管异常或心内缺损的介入治疗仍可以用多种方法来治疗，如应用器械装置（Sideris、cardioSEAL、Amplatzer堵塞装置等）关闭［15］，也可应用弹簧圈来介入封堵［610］。1999年Latiff等报道了用弹簧圈成功封堵了一例10个月的多发性肌部室间隔缺损［11］。同年Kalra等又报道了一例12岁伴有假性室隔瘤的小型膜周室间隔缺损在应用Rashkind双伞封堵器未获成功后再用弹簧圈封堵成功的病例［9，10］。以后分别又有Arora、Em，缺损距主动脉的距离是2～2.5 mm。而弹簧圈为直径5 mm，圈数5圈，释放途径为从动脉逆行，即仅穿刺股动脉，释放弹簧圈为先从右心室再到室缺和左心室。手术操作都成功，封堵后3例均有少量残余分流，但肺循环和体循环流量比值（Qp/Qs）却明显下降，其中有1例发生轻微溶血和频率依赖性的右束支传导阻滞，但没有明显临床症状表现。一年后的病理检查显示所有弹簧圈均被内膜组织覆盖，也没有传导系统组织的损害。Shimizu也报道了1例动物试验，实验动物为一例患有室间隔缺损体重仅5.0 kg的4个月小狗，在弹簧圈封堵后出现少量残余分流和轻微溶血，封堵后6 d再次植入一只弹簧圈［15］。以上动物试验提示技术操作成功率为100%，而且实验动物体重也较轻，没有严重的并发症发生，但室间隔缺损直径往往都较小，并且都出现了轻微的溶血现象。 3 临床应用和评价 3.1 应用材料 目前临床上主要应用的是Cook公司的Gianturco可控弹簧圈（图1）和pfm公司的DuctOcclud、 NitOcclud（图2）二种弹簧圈［16］。Gianturco可控弹簧圈表面附有纤维织物，螺旋状。pfm公司的弹簧圈表面没有纤维织物，DuctOcclud由不锈钢钢丝制成，根据钢丝的硬度及加硬部位分为标准型、加强型、改良加强型三种，而NitOcclud是在DuctOcclud基础上进一步改进的新产品，材料为镍钛合金，具有抗磁性。pfm公司的弹簧圈特点是弹簧圈由远心端至近心端硬度逐渐增强，分为柔软型、中间型和加硬型，其形状有双圆锥状、沙漏状、双蝶状等；这二种弹簧圈均可回收，可以反复回收及释放，操作简便。 3.2 弹簧圈封堵基本方法 一般有两种基本方法，第一种是将一个或二个以上弹簧圈完全置入血管腔内，主要用于动脉或静脉侧枝血管，而且血管较长或有狭窄，操作简便；第二种是将弹簧圈骑跨在缺损两边，主要用于动脉导管未闭、大而短的侧枝血管或部分室间隔缺损。这两种方法在弹簧圈大小的选择和操作方法上也不完全相同。 3.3 弹簧圈封堵室间隔缺损的操作方法 在全身麻醉或局部麻醉下穿刺股动、静脉并行全身肝素化（100 U/kg）。作常规左、右心导管术检查。分别于各心腔测定压力和血氧检测，并计算肺循环/体循环比值和肺动脉及肺小动脉阻力。然后导管分别置于左心室和升主动脉进行长轴斜位造影，观察室间隔缺损的位置、形状、大小及与周边组织的关系，了解有无主动脉关闭不全，并排除其他心血管畸形。测量室间隔缺损大小时需精确测定室间隔缺损左室面和右室面直径。弹簧圈封堵室间隔缺损一般有两种方法： 3.3.1 经静脉前向性方法 类似目前Amplatzer室间隔缺损堵塞装置的封堵方法，首先建立跨室间隔缺损的轨迹，也即建立从股静脉下腔静脉右房右室室间隔缺损左室升主动脉降主动脉股动脉轨迹。再选择4～5 F输送导管，沿已建轨迹将该输送导管通过室间隔缺损送入左室。选择弹簧圈的大小为弹簧圈中间直径至少比右室面室缺直径大1～2 cm，而远端直径等于或略大于左室面室缺直径。再依左室室间隔缺损右室顺序释放弹簧圈。首先推送远端所有弹簧圈入左室，然后略后撤，使释放弹簧圈受阻于室缺处，弹簧圈部分骑跨在室缺上。随后输送导管缓缓后撤，最后弹簧圈的其余部分释放于室缺内和室缺的右室面一侧，这样室缺的两侧各有较室缺内径为大的弹簧圈存在，形成如哑钤状形状。如有假性室隔瘤存在，尽量使大部分弹簧圈在瘤体内，增加其在室缺口处弹簧圈的密度，提高封堵效果。如果弹簧圈在室缺位置上稳定，有时右室面只留一圈