内蒙古治区公立医院医基本情况调查表.docVIP

内蒙古治区公立医院基本情况调查表 医院名称： 盟市 医院 医院登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医院印章： 填表人： 填表人：固定电话： 移动电话： 电子信箱： 医院基本情况（A） A1：医院第一名称 第二名称 其他名称 A2：医院开业（或成立）时间 A3：医院所有制形式 A4：4.1医院隶属关系（中央属、省、自治区、直辖市属、地区(盟市)、地辖市区、县(旗)属、街道办事处属、乡镇属、村属、其他 ） 4.2医院主管单位名称 4.3医院主管单位性质（政府、事业单位、企业） A5：医院法人情况：姓名： 性别： 最高学历： 职称： 出生年月： 有无管理类学历： 学习院校： A6：医院负责人情况：姓名： 性别： 最高学历： 职称： 出生年月： 有无管理类学历： 学习院校： A7：医院级别（一、二、三级） ， 医院等次（甲、乙、丙、未评） 评定年份 A8：医院类别（综合医院、专科医院、中医院、蒙医院、中蒙医院、中西医结合医院、妇幼保健院） A9：2007年医院编制床位 张，实际开放床位 张 2008年医院编制床位 张，实际开放床位 张 截至填表日医院编制床位 张，实际开放床位 张 医院所在地区基本情况（B）： B1：所在地区是否为民族自治地区(1-是，0-否)： B2：2.1所在地区面积 平方公里 2.2医院服务辐射半径： 公里，覆盖面积： 平方公里 B3：3.1所在地区常住人口： 万人，暂住人口： 万人 3.2所在地区城镇人口 ，农区人口 ， 牧区人口 医院服务覆盖人口数 B4：所在地区人均生产总值（GDP）：2007年 元；2008年 元 B5：所在地区城镇人均收入：2007年 元；2008年 元 B6：所在地区农牧区人均收入：2007年 元；2008年 元 B7：所在地区全年财政支出： 2007年 元；2008年 元