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第一章 固定义齿修复基础知识 口腔固定修复主要包括牙体缺损修复和牙列缺损修复两部分。牙体缺损的修复方法除了冠修复以外，还包括嵌体、贴面、桩冠等，牙列缺损的固定修复以各种类型的固定桥修复为主。此外，由于种植技术的应用，牙列缺失的患者也可采用固定方法进行修复。 一、牙体缺损修复 (一)概述 1．牙体缺损的概念、病因 牙体缺损是指各种牙体硬组织不同程度的质地和生理解剖外形的损坏或异常，它常表现为正常牙体形态、咬合和邻接关系的破坏。牙体缺损的范围、程度不同以及牙列中牙体缺损的数目不同，可能产生的并发症及不良影响不同。 牙体缺损的病因涉及修复治疗的设计和修复体的选择与制作，最常见的原因是龋病，其次是外伤、磨损、楔状缺损、酸蚀和发育畸形等。 2．牙体缺损的修复方法 牙体缺损的修复方法较多，目前临床常用的方法有：嵌体、贴面、部分冠、全冠、桩冠等，每种修复体又因材料的不同进步分类，例如全冠又可分为：金属全冠、烤瓷全冠、全瓷全冠等。在很多情况下充填治疗与修复治疗往往无绝对界限。有些牙体缺损较重的病例，为保证远期效果，应采用充填与修复的联合治疗。 在保证固位、抗力及牙体健康的前提下，应尽可能用充填材料做充填治疗。但在下列情况下应采取修复治疗。 （1）有保留价值的残冠、残根或牙冠大面积破坏，残留牙体组织抗力形差，充填材料容易脱落或无法做充填治疗者； （2）需要用修复体加高或恢复咬合者； （3）患牙牙冠短，或存在薄壁弱尖，且患者合力过大或有磨牙症者； （4） 修复体龈边缘位于龈之上；修复体龈边缘平齐或位于龈嵴顶处；位于龈嵴顶以下的龈沟内。修复体龈边缘的位置究竟应放在什么位置，是一直有争议的问题。多数临床工作者仍倾向于把修复体边缘设计到龈沟底，特别是在前牙唇侧可增进美观或牙冠过短、修复体固位力差的情况下，应尽量把龈边缘设计到龈下，以获得较好的固位力。 20岁以下的年轻患者为避免损伤龈沟的上皮附着，修复体的龈边缘最好置于龈上。从龋病的预防来考虑，在龈缘以上的牙面有一定的自洁作用，不易发生龋患，修复体龈边缘的位置，应选择在离开龈缘2mm的牙面上。对于牙龈退缩、牙冠轴面凸度过大的老年患者，可选择这种设计。 （3）对牙周支持组织的保护 ①尽量使患牙或基牙接受垂直或轴向合力，为减少侧向或水平向外力，所恢复的合面牙尖斜度不宜过大，控制在15°左右，不宜超过20°； ②正确恢复接触点，接触点过紧会造成牙周膜撕裂或压伤，过松易造成食物嵌塞而引起牙周组织损伤。接触点位置不当或产生斜面关系，均会导致牙移位，造成牙周膜损害。 ③消除早接触点，建立平衡合，确保修复体在正中合位、下颌前伸及侧方运动时都不能有早接触，这对牙周膜的保健有重要意义。 4．建立良好的抗力形和固位形 （1）抗力形：抗力形是指完成修复后修复体及患牙在行使功能时均能抵御合力而不致折断或破裂。 （2）固位形：固位力是指修复体在行使功能时，能抵御各种作用力而不发生松动或脱落的能力。牙体缺损修复体的固位力，主要依靠摩擦力和粘结力。 ①摩擦力：摩擦力是多个相互接触而又作相对运动物体间所产生的作用力。 增大摩擦力的措施： a.修复体与制备体或窝洞表面紧密接触。b.尽可能增大修复体与牙体的接触面积。c.制备体的轴壁应平行。但临床上为了使修复体容易就位，常使轴壁有2°～4°的合向聚合角。d.窝洞底要平，点、线、角要清楚。 防止修复体侧向移位的措施： a.形成鸠尾固位形。应沿合面沟裂外形形成鸠尾形，其峡部一般为合面宽度的l／3／~1／2。b.形成沟固位形。c.形成钉固位形。钉洞的深度、应穿过釉牙本质交界处达牙本质内，一般为2mm，直径一般为lmm，其位置可根据牙髓的解剖外形选择，避开髓角或易损伤牙髓的部位。各钉洞要保持平行并和修复体的就位道一致。 ②粘结力：来自于粘固的粘结力。粘结力大小与下列因素有关：a.粘固材料的种类。目前有一种新型的玻璃离子粘固剂较为理想。b.粘结面积。修复体的粘结力与粘结面积成正比。c.被粘结面的状况。较粗糙的粘结面有利于提高粘固强度，表面粗糙度控制在0.1～0．25mm为宜。d.粘固剂的调合操作。应严格执行使用说明，过稀或过稠，均会使粘固材料的粘结强度降低。 (三)牙体缺损的修复方法 1．嵌体 嵌体是一种嵌入牙冠窝洞内部，用以恢复缺损牙的形态和功能的修复体。 （1）嵌体的种类：根据嵌体所修复牙面情况的不同，可分为单面嵌体、双面嵌体和多面嵌体。 （2）嵌体窝洞制备的基本要求：嵌体窝洞制备的主要原则和要求，与充填洞形制备大体相同，应做预防性扩展，洞底平、壁直、点线角清晰等，但也有其自身特点。 a.洞壁无倒凹； b.洞缘有斜面：窝洞边缘的牙釉质内，需制备洞斜面。其目的是：防止在洞缘处无基釉受力折断。增加洞缘处的密合性与封闭作用，防止粘