第3章 玻璃体切除术.doc

玻璃体和视网膜手术 【适应证】 1．难以吸收的玻璃体积血和玻璃体浑浊。 2．药物治疗无效或疗效不满意的眼内炎。 3．不能使用扣带手术获取成功的视网膜脱离。 4．外伤或血管性疾病引起的纤维组织增生或牵引性视网膜脱离。 5．合并玻璃体紊乱的晶状体或人工晶状体全脱位。 6．严重的晶状体后囊膜浑浊，以及因存在视网膜脱离等高危因素不适合做Nd:YAG激光后囊切开术的晶状体后囊膜浑浊者。 7．玻璃体瞳孔阻滞。 8．合并有玻璃体紊乱的外伤性白内障。 9．眼内异物。 10.角巩膜破裂伤合并玻璃体嵌塞。 II.各种类型黄斑裂孔，黄斑前膜，玻璃体黄斑牵引综合征，黄斑水肿。 12.黄斑部脉络膜新生血管膜，黄斑部视网膜下积血。 13．视网膜中央或分支静脉阻塞合并黄斑水肿，需经玻璃体人路缓解静脉阻塞或动、静脉交叉压迫或静脉注药。 14.睫状环阻塞性青光眼、难治性青光眼。 15．玻璃体内寄生虫。 【禁忌证】 1．玻璃体液化或后脱离引起的飞蚊症。 2．不合并玻璃体积血和纤维组织增生的视网膜新生血管。 3．活动性葡萄膜炎。 4．严重的虹膜红变。 5．严重的眼球萎缩。 6．无视功能者。 【术前准备】 1．全身检查应特别注意血压、血糖和心、肺、肾功能。 2．眼部检查包括视功能（视力、光感和光定位）、眼前后节、眼压和前房角检查。 3．特殊检查包括眼部超声波检查、视网膜电图和视觉诱发电位等。如怀疑眼内异物，应做眼部CT检查。 4．术前应清洁术眼、剪短睫毛、冲洗泪道，滴用抗菌药物滴眼液2～3d。 5．散大瞳孔。 6．术前给予镇静药。 【麻醉】 1．眼球表面麻醉。 2．球后阻滞麻醉。 3．强化麻醉。 4．必要时全身麻醉。 【操作方法及程序】 1．常规眼部消毒，铺无菌巾。 2．开睑器或眼睑缝线开睑。 3．根据手术范围行颞下、颞上和鼻上或360。剪开球结膜。分离球结膜下组织，可做或不做四条直肌牵引线。 4．灌注液可以选用BSS plus液，或选用乳酸林格液、林格液、BSS液。 5．前部玻璃体切割术可用原角巩膜切口。 6．扁平部玻璃体切割术。 (1)巩膜切口。有晶状体眼距角膜缘3.5～4mm处、无晶状体眼距角膜缘2. 5mm处做颞下、颞上和鼻上巩膜切开；通常颞下巩膜切口放置玻璃体置换液体灌注头，并缝线固定。颞上和鼻上巩膜切口分别放置玻璃钵切除头和眼内照明光导纤维头。 (2)缝角膜接触镜环，放置角膜接触镜。 (3)置入导光纤维头和玻璃体切除头，切除玻璃体。一般切除频率600～1 500/min，吸力150～500mmHg。先从轴心中央部开始，继而向前、向周边和向后推进。用棉棒或巩膜压迫器进行巩膜外加压可以增加周边部的可视度。 (4)若有视网膜前增殖膜则予以剥离，解除对视网膜牵拉。 (5)若有视网膜下膜影响视网膜复位时，应行视网膜切开，取出下膜。 (6)若有视网膜脱离，可行玻璃体气／液交换或重水充填，排出视网膜下液体。 (7)视病情需要行眼内视网膜激光光凝。 (8)视病情需要行玻璃体填充膨胀气体或硅油。 (9)拔出灌注头，依次缝合巩膜和球结膜切口。 7．球结膜下注射抗菌药物和糖皮质激素，涂抗菌药物、阿托品和糖皮质激素眼药膏后敷消毒纱布遮盖。 【术后处理】 1．术后每日换药1次。 2．注意观察眼压、葡萄膜反应和视网膜情况。 3．如眼压升高，应给予降眼压药物。必要时可放出少许眼内充填物。 4．球结膜下可注射糖皮质激素3～5d，减轻葡萄膜炎症反应。 5．根据视网膜状况，决定是否加做或补做激光视网膜光凝治疗。 6．术后5d可拆除球结膜缝线。 【注意事项】 1．从巩膜切口进入穿刺刀的方向应朝向玻璃体腔中心或视盘，避免损伤晶状体。 2．开始灌注前应确认灌注头在玻璃体腔内。 3．鼻上、颞上巩膜切口间距夹角不能90。，否则不便于玻璃体腔内手术操作。 4．应在术野中直视下看清眼内器械，方能进行手术操作。 5．视病情需要调整玻璃体切除的频卒、吸力及玻璃体切除范围。 6．局部粘连较牢的增生膜难以分开时应予以切断，避免强行分离损伤视网膜。 7．周边部视网膜牵拉不能完全解除时可行巩膜外环扎或局部加压，松解残留牵拉。 8．术中监测患者血压、呼吸和心电图，发现问题及时处理。 9．在灌注液中可加入适量葡萄糖(50%葡萄糖液3～4ml)，也可以加入肾上腺素（按‰浓度配置）、糖皮质激素、抗菌药物等，但加入的药物和剂量均以不引起视网膜中毒为