第一章 RenalFailure2003_wpy.pptVIP

肾功能不全的概念 当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物在体内蓄积，出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍引起的一系列病理生理学紊乱，这一病理过程就叫肾功能不全(renal insufficency)或肾功能衰竭(renal failure)。 Definition: Renal insufficiency Renal Failure Acute Renal failure Uremia Chronic 肾功能储备 Nephron: 170-240 万, 50-100 m2 受损1/2 ,内生肌酐清除率30%：可完全代偿。 受损1/2------ 内生肌酐清除率25%~30% : 失代偿，轻中度氮质血症(azotemia)。 内生肌酐清除率20%~25% : 肾衰竭，较重氮质血症，出现尿毒症。 内生肌酐清除率20% : 出现严重尿毒症。 4万: 勉强存活 第一节 肾功能不全的基本发病环节 一、肾小球滤过功能障碍 1.GFR↓—少尿、无尿 （1）肾血流量减少 （2）肾小球有效滤过压降低 （3）肾小球滤过面积减少 2.蛋白尿、血尿 滤过膜通透性增加 二、肾小管重吸收和排泌障碍 1.近曲小管重吸收功能障碍—肾性糖尿、磷酸盐尿、氨基酸尿、小管性蛋白尿等。 2.髓袢浓缩功能障碍—多尿、低渗尿、等渗尿 3.远曲管和集合管排泌障碍—钠、钾、酸碱紊乱 三、肾内分泌功能障碍 1.RAAS(＋);2.EPO↓；3.25-OH-D3羟化↓；4.KKPGS↓；5.PTH、gastrin灭活↓ 【案例16-1】 患者男性，32岁，因车祸致使右腿发生严重挤压伤而急诊入院。 体检：患者神志清楚、表情淡漠，血压65/40mmHg，脉搏106次/分，呼吸25次/分，伤腿发冷，发绀，从腹股沟以下开始向远端肿胀。膀胱导尿导出250ml。立即静脉补液和甘露醇治疗，血压升至110/70 mmHg，但仍无尿。入院急查血K+5.4mmol/L，输液后外周循环改善。再查血K+ 8.6mmol/L。决定立即行截肢手术。入院72小时，病人排尿总量为250 ml，呈酱油色，内含肌红蛋白。在以后的20天内病人完全无尿，持续使用腹膜透析。因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死。入院第21天，测BUN17.9mmol/L(3.2-7.1)，血清肌酐389 μmol/L(88.4-176)，血K+6.7mmol/L，pH7.19，PaCO230 mmHg，〔HCO3-〕10.5 mmol/L。尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。虽经多方治疗，病人一直少尿或无尿，于入院第36天死亡。 第二节 急 性 肾 功 能 衰 竭(acute renal failure, ARF) 概念 原因与分类 发病机制 发病过程与机能代谢变化 治疗原则 概念 各种原因→GFR急剧↓ →和/或肾小管变性坏死 →内环境严重紊乱。 ARF is defined as a precipitous and significant (50%) decrease in glomerular filtration rate (GFR) over a period of hours to days, with an accompanying accumulation of nitrogenous wastes in the body (azotemia), with or without oliguria. 一、原因与分类 (一)肾前性ARF (Prerenal failure ) (二)肾后性ARF(Postrenal failure) (三)肾性ARF (Intrinsic renal failure) 案例17-1 病因：右腿发生严重挤压伤，尿中有肌红蛋白，说明肌红蛋白释放入血，导致肾小管损伤。 类型：静脉补液和甘露醇治疗后仍无尿，属急性肾性肾功能衰竭。 二、发病机制 肾小球因素 肾血流减少 超滤系数ultrafiltration coefficent (Kf)↓ 肾小管因素 肾小管阻塞: 细胞碎片＋管型 原尿回漏 肾细胞损伤 (一)肾血流量减少 1、肾灌注压降低 2、肾血管收缩 收缩血管力量↑(儿茶酚胺↑、RAA ↑、Ca2+内流↑、内皮素↑ ） 舒张血管力量↓（PGE2 ↓、激肽↓） 3、肾血管阻塞 （肾内DIC、内皮肿胀） 4、超滤系数降低 (二)肾小管阻塞 肌红蛋白、血红蛋白、细胞碎片、骨髓瘤蛋白等 →cast →PBow↑ → Pnet↓→GFR↓ (三)肾小管原尿返流 上皮损伤 → 超滤液回漏