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退行性腰椎管狭窄症Degenerative Lumbar Spinal Stenosis的治疗选择;;;结构;前言; 2007年，北美脊柱外科学会（North America Spine Society，NASS）组织20多名专家学者回顾分析近10年发表的SCI文献，发布了 ?退行性腰椎管狭窄症循证医学指南?（Evidence-Based Clinical Guidelines for GLSS）对该病的诊断和治疗提出了一些指导性的建议，值得我们认真借鉴。 ;;结构;1 自然病史(Natural History);结构;2 治疗方法选择和疗效;2 治疗方法选择和疗效;2 治疗方法选择和疗效;2 治疗方法选择和疗效;2 治疗方法选择和疗效;2 治疗方法选择和疗效;2 治疗方法选择和疗效;2 治疗方法选择和疗效;2 治疗方法选择和疗效;结构;1.经正规系统非手术治疗无效，症状持续加重，明显影响工作和生活； 2.压迫产生明显的神经根痛，伴/不伴腰背痛； 3.影响功能的腿痛，行走距离明显缩短； 4.进行性神经功能缺失； 5.出现马尾神经损害相应的症状和体征; 以上症状须同时合并神经组织受挤压的影像学证据(包括CT、MRI、椎管造影等)。MRI是最适当的非侵入性影像学检查手段，如果患者不适合MRI检查或MRI检查结果与临床不符合，椎管造影CT扫描有诊断作用，单纯的CT扫描诊断方法相比意义不大，通常在合并神经本身异常的情况下电生理诊断才有一定意义；体感诱发电位没有诊断意义。;结构; 对于单纯DLSS，单纯精确的减压就可以获得良好的临床疗效，是否需要融合根据患者手术前腰椎的稳定情况和手术中可能造成的骨关节结构的破坏程度确定。; 手术融合的指征：术前伴有腰椎滑脱，明显腰椎不稳，手术减压造成脊柱稳定性破坏，明显后凸、侧凸畸形等。; 腰椎融合的节段以有限的腰椎固定和融合为主。DLSS大多发生于老年，脊柱的骨和软组织的代偿能力差，长节段固定会严重影响脊柱的活动，因此要严格控制内固定的节段。; 中年患者内固定融合后虽暂时无明显腰背部活动受限，但远期效果会受影响；老年人长节段内固定术后原本残留的少量腰椎活动丧失，这少量的腰椎活动对老年患者日常生活是非常重要的，很多学者提出有限的固定，即对责任椎进行处理。;结构; 目前常用的融合方式有后路腰椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）、经椎间孔腰椎椎体融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）、腰椎后外侧融合术（posterolateral lumbar fusion，PLF）和极外侧侧方椎间融合（extreme lateral interbody fusion，XLIF）。 ;结构; 文献报道微创方法对各种类型的椎管狭窄都有效，特别是神经根管型腰椎管狭窄症，通过微创内镜技术可以同时对手术侧和对侧神经组织减压。 ; 是否微创内镜下进行融合关键 在以下2个方面： 1、术前患者脊柱是否存在不稳。 2、术后患者自身脊柱稳定性及 手术减压带来的问题。 ; 单节段轻中度患者采用微创技术治疗效果良好，但多节段重度患者效果欠佳。目前建议的微创技术适应症是单节段退行性腰椎管狭窄症。;结构;随访发现内固定融合相关的并发症有Osteoporosis、Internal fixation of fracture 、sagittal imbalance 、pseudarthrosis 、graft-related complications 、 adjacent segment degeneration;随着非融合技术的发展完善，在某些DLSS手术减压后可以非融合的方式进行相应的固定，临床常用的非融合技术有后路棘突间动态内固定系统和后路经椎弓根动态固定。 ;棘突间置入物作用机制：撑开棘突间隙以扩张皱褶的黄韧带，消减椎间盘载荷以保护椎间盘，扩大神经根孔以解除神经根压迫，保留节段活动度以重建脊???动态平衡。 ;非融合适应症为：中央型椎管狭窄，黄韧带肥厚合并椎间盘膨出，椎间盘膨出合并椎间孔狭窄，小关节退变造成的疼痛。; 国外2年的随访结果表明，对中度的患者，后路棘突间稳定术如：Coflex、X-stop和Wallis等可以获得较非手术治疗更好的疗效。; 减压+非融合性内置物可有效治疗DLSS，手术操作简单，出血少、时间短，适合老年轻中度患者，暂时不推荐重度患者使用，同时也不建议伴有滑脱的患者使用。 ; 由于缺乏长期的随访结果，使用人工腰椎间盘置换和髓核置换术治疗DLSS症需要非常谨慎。;总之