三年级学生健康检查医表.docVIP

学 生 健 康 检 查 表 学校名称： 鲁嘎小学 班级： 三 专业： 建表日期：2012年5月10日 学生姓名： 李明仁 性别： 男 民族： 彝 出生日期：2002年8月27日 家庭住址： 泽嘎河边村18号 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日 班级 检查日期 检查项目 年级 班 年级 班 年级 班 年级 班 年级 班 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 形态 身高（cm） 126 体重（kg） 21.5 胸围（cm） 52 腰围（cm） 47 生理机能 血压（mmHg） 脉搏（次／分） 64 肺活量（mL） 外科 脊 柱 正常 睾 丸 ＼ 内科 心 （—） 肺 （—） 肝 未触及 脾 未触及 五官科 视力 左 5.4 右 5.4 听力 左 正常 右 正常 沙眼 （—） 恒压数 12 龋齿 （—） （—） （—） （—） 色觉 正常 检查日期 检查项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 化 验 血红蛋白（g/L） 112 蛔虫卵 医生签字 预 防 接 种 乙肝疫苗 甲肝疫苗 风湿疫苗 百白破疫苗 伤寒疫苗 胸透 检 查 结 论 正常 需复查项目 初步诊断 主检医生签字 注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。 2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（—）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。 3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。 4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06. 5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。 云南省疾病预防控制中心 制 学 生 健 康 检 查 表 学校名称： 鲁嘎小学 班级： 三 专业： 建表日期：2012年5月10日 学生姓名： 李雯龙 性别： 男 民族： 彝 出生日期：2002年7月25日 家庭住址： 泽嘎小村028号 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日 班级 检查日期 检查项目 年级 班 年级 班 年级 班 年级 班 年级 班 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 形态 身高（cm） 126 体重（kg） 23 胸围（cm） 54 腰围（cm） 45 生理机能 血压（mmHg） 脉搏（次／分） 66 肺活量（mL） 外科 脊 柱 正常 睾 丸 ＼ 内科 心 （—） 肺 （—） 肝 未触及 脾 未触及 五官科 视力 左 5.4 右 5.4 听力 左 正常 右 正常 沙眼 （—） 恒