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常用口服降糖药的临床应用 管庆波 山东省立医院 主要内容 2型糖尿病的现代认识 常用口服降糖药的特点和进展 口服降糖药联合治疗 2型糖尿病2个基本环节 胰岛素抵抗和?-细胞功能不全 21世纪控制2型糖尿病的方向 血糖达标（糖尿病治疗的首要目标） 针对胰岛素抵抗 保护β细胞功能 全面达标 全面控制心血管疾病的危险因素 理 性 化 治 疗 方 案 根据2型糖尿病病因和自然病程中不同时期的病理生理特点对应采用不同的药物治疗方案而提出的新治疗概念 保护胰岛功能 模拟生理恢复早期胰岛素分泌 改善胰岛素抵抗 把能够改善胰岛素抵抗、保护胰岛β细胞和对大血管有保护作用的药物，作为 一线治疗药物 联合治疗的基础用药 主要内容 2型糖尿病的现代认识 常用口服降糖药的特点和进展 口服降糖药联合治疗 当今四大类降糖药物 促进胰岛素分泌的药物： 磺脲类药物、格列奈类药物、 GLP-1类物 抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物 延缓葡萄糖吸收的药物：α-糖苷酶抑制剂 增强胰岛素作用的药物：TZD 各类口服降糖药的作用部位 益　　处 降低血糖，减少微血管病变 所有 减少大血管病变 二甲双胍（++），糖苷酶抑制剂 (+)，格列酮类(±) 保护细胞功能 ,延缓疾病发展速度 格列酮类(+)、格列奈类（±） 促进胰岛素分泌的药物(1)磺 脲 类 磺脲类（SU） 兴奋β细胞分泌胰岛素 兼有胰外作用 降低血糖、减轻糖毒性来改善胰岛β细胞功能 小剂量可能有保护胰岛功能的作用？？ 大剂量可能加速胰岛β细胞功能衰竭？？ UKPDS没有证明有胰岛β细胞保护作用 对β细胞功能的长期影响有待于循证医学证实 磺脲类受体存在的部位 磺脲类新品种、新剂型、新认识 格列齐特，缓释剂 格列吡嗪，控释剂 格列美脲 磺脲类新品种、新剂型、新认识 节省胰岛素效果 在相仿降血糖效果条件下，释放的胰岛素较少 对体重的中性作用 重度低血糖的发生率较少 降血糖的“胰外作用”，不依赖于促胰岛素释放的作用 降糖以外的效果，抗氧化应激、抗血小板凝集 提高病人依从性 达美康缓释片剂型特点 接近完全的生物利用度 ( 97%) 减少服用剂量（缓释片30mg相当于普通片80mg） 吸收不受食物的影响 一天一次,每天2-4片 第三代磺脲类药物格列美脲 格列美脲等药物对SUR1选择性较强，而对SUR2A及SUR2B作用较弱， 对缺血预适应影响较小 胰外降糖作用较强，节省胰岛素; 同时改善胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗 低血糖较少 每日1次服药，顺应性较好，1～8 mg/d。 格列美脲片剂型：1mg，2mg，3mg。 促进胰岛素分泌的药物(2)格列奈类 非磺脲类INS促泌剂格列奈类 与SUR1的结合和解离速度更快、作用时间更短、亲和力更强。 快速刺激胰岛素分泌，尤早期相胰岛素分泌,更好的模拟生理性胰岛素分泌,控制餐后血糖的效果更好 不影响心脏缺血预适应。 发生低血糖的机会较低。 对功能受损的胰岛β细胞可起到保护作用。 非磺脲类胰岛素促泌剂（格列奈类）　瑞格列奈（Repaglinide，诺和龙） 化学结构：非磺酰脲类，为苯甲酸衍生物 瑞格列奈与SU有以下区别 与钾离子通道上分子量为36kDa蛋白质亚基特异性结合，不像SU类，格列苯脲与140kD的受体蛋白结合 促进胰岛素分泌作用较迅速，在就餐时服用即可，不必在餐前半小时服用 快速超效―１小时达最大血药浓度，半衰期１小时 瑞格列奈模拟生理性胰岛素分泌有效降低血糖水平 单独用于２型糖尿病，可使空腹及餐后血糖↓，HbA1c↓ 与二甲双胍、拜糖平联用可取得良好降糖效果，明显优于单独应用 此药特点为能快速使胰岛素释放，有利于控制餐后高血糖，便于病人就时服用 能否减轻对β细胞的刺激，从而减慢继发性失效时的发生上有待长期观察作出评价 剂量：0.5mg～４mg，餐前服用。 促进胰岛素分泌的药物 (3)胰高糖素肽-1(GLP-1)  GLP-1类似物 DPP-4抑制剂 肠促胰岛素分泌因子 (Incretins) GLP-1分泌及灭活 胰高血糖素样肽- 1 (GLP - 1) 在葡萄糖刺激下, 由肠道L 细胞分泌的一种多肽,属肠促胰岛素激素(incretin)。 生物活性 促胰岛素释放，呈葡萄糖依赖性 促胰岛素生物合成，增加储备 促进胰岛β细胞增殖、再生,抑制其凋亡。 能恢复2 型糖尿病患者β细胞功能。 抑制胰高糖素分泌 抑制食欲，可降低体重 延缓胃内容物排空 胰高血糖素样肽- 1 (GLP - 1) 由于半衰期短(不到2 min)，需持续静滴,应用受到限制 由血液中二肽酶(DPP - Ⅳ) 降解 目前研究的重点在于延长GLP - 1 活性 GLP - 1 类似物 DPP -