切迹法行右颈内静脉医穿刺.docVIP

切迹法行右颈内静脉穿刺 近年来，我院利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志，行右颈内静脉穿刺，介绍如下。 　　操作步骤　（1）病人仰卧于操作台上，提供充分照明；（2）保持病人头部近中立位(左转40°）［1，2］，并用一薄枕将右肩部、颈部垫高；（3）操作者站在病人头部，用左手大拇指按压锁骨内侧端上缘切迹，用5ml注射器7号细针，在切迹正上方1～1.5cm处局麻后(全麻病人可不用局麻)，针干与皮肤呈30～40°角，针尖一定要指向同侧乳头，一般刺入2～3cm有突破感，回抽有静脉血，即穿刺成功。有时穿刺过深，边退针边回抽有血即可；（4）取颈内静脉穿刺针，按照上述定位及穿刺方向进针，成功后置入导丝、扩张管及颈内静脉导管；（5）置入颈内静脉导管不应过深，一般按导管的刻度10～12cm为宜。 　　颈内静脉正好经锁骨内侧缘小切迹处下行与锁骨下静脉汇合，穿刺点、穿刺针与颈内静脉平行，距颈内静脉很近，周围的解剖结构并不复杂（图1）。我们用此法施行右颈内静脉穿刺70例，成功率100％，未发生任何并发症。 图1　经锁骨上凹切迹颈内静脉穿刺 　　在老年或肺气肿病人中，按此法操作，进针点在切迹上方不能小于1.5cm，以防穿破胸膜造成气胸。 深静脉穿刺置管 ,可用于静脉内输血、补液、补充电解质及给药 ,更为重要的是监测中心静脉压。小儿由于颈短 ,皮下脂肪丰富 ,肌肉不发达等特殊解剖因素 ,造成深静脉穿刺较成人困难。尤其使用肌肉松弛剂后 ,胸锁乳突肌的标志更不清楚 ,临床常用胸锁乳突肌为标记定位颈内静脉前、中、后路穿刺法有一定困难。经锁骨下静脉穿刺 ,由于小儿肺尖较高 ,易损伤胸膜及肺 ,引起气胸 ,故临床上较为慎用。我院自 1998年至今 ,采用锁骨上小切迹定位法行小儿颈内静脉穿刺 10 8例 ,年龄 1岁半～ 13岁 ,体重 12～ 30ｋｇ。 10 8例中 ,除 2例因反复穿刺3～ 4次未获成功而改用其他径路穿刺外 ,其余均获成功。成功率为 98 1% ,其中 5例穿刺针误入动脉 ,经调整进针方向后均获成功。 3例因穿刺针进入过深出现气胸 ,发生率为 2 8%。我们认为采用该法行小儿深静脉穿刺 ,具有简便、易于掌握、成功率高等特点 ,现介绍如下。患儿平卧 ,去枕 ,头偏向穿刺对侧 (一般为左侧 ) ,于锁骨内侧端 (胸锁关节稍外侧上缘 ,可触及一半月形小切迹 ,以此为骨性标志 ,颈内静脉正好由此向下与锁骨下静脉汇合。穿刺时以左手大拇指按压锁骨内侧端上缘切迹，用5ml注射器7号细针，在切迹正上方1～1.5cm处局麻后(全麻病人可不用局麻)，针干与皮肤呈30～40°角，针尖一定要指向同侧乳头，一般刺入2～3cm有突破感，回抽有静脉血，即穿刺成功1.颈内静脉的体表投影 耳垂下到胸锁关节的连线,颈内静脉的口径,在成年男性平均为12. 8±0 .4ｍｍ,女性为12 .3±0 .4ｍｍ。颈内静脉上段位于胸锁乳突肌内侧后方,被该肌掩蔽一部分;中段在锁骨上小窝的后方;下段在胸锁乳突肌锁骨头的后侧,被该肌所覆盖。置管深度可参考胸锁乳突肌中点至上腔静脉的距离:成人右侧10～12ｃｍ,12～14岁约8～10ｃｍ,6～12岁约6～8ｃｍ,2～5岁约4～5ｃｍ。 2.关于操作时头偏的角度 颈内静脉穿刺置管时将头部偏向对侧可使颈部暴露开阔,以方便操作。此举是以头部转动不影响颈内动、静脉位置关系为前提的。事实上,有人已用超声成像法证实:90%被检测者头部偏转后颈内动、静脉的重叠率增加,且增加值与偏转程度呈正相关。且当头部偏转超过40°后,胸锁乳突肌势必绷紧拉直,将其后、下方的颈内静脉压瘪,甚至完全萎陷。加之进针时静脉常被推进的穿刺针进一步压瘪,故头部过偏时进针过程中常难于抽到回血,回抽血假阴性常使穿刺者以为尚未到达静脉,从而误导穿刺者进一步进针,突破静脉后壁而误伤与之重叠的颈内动脉。本文结果亦印证了穿刺时头部过偏不仅显著降低了进针回血阳性率和穿刺一针成功率,而且增加了误穿动脉的危险。 3.关于锁骨上缘小切迹 对颈内静脉解剖的研究发现，在胸锁乳突肌锁骨头内侧约0.5ｃｍ处锁骨上缘有一小切迹,而颈内静脉恰在此处经过与右锁骨下静脉汇合，有作者以此点作为穿刺方向的参考标志,对不同年龄、性别、体格需要进行颈内静脉穿刺的急诊病人进行穿刺,并与传统方法进行对比,结果表明,穿刺一针穿中率达到95%,与传统方法相比有明显的提高,以下是图示。 常见的深静脉穿刺入路1．锁骨下静脉　锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。