医院运行病历质量评医定标准.pptVIP

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2017-08-21 发布于湖北
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医院运行病历质量评医定标准.ppt

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医院运行病历质量评医定标准

医院运行病历质量评定标准 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 基本要求(10分）丙级缺整页病历（护理）记录，造成病历不完整。乙级 1 患者年龄、性别、住院号、检查（手术）部位前后不一致；伪造检查、手术等病情。 2 病历中替其他人签名。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 基本要求其他 1 上级医师未在48小时内及时审修各项记录，审修未用双横线划在错字上，无签名，标注修改时间。-0.5分 2 打印的纸张规格、字体、字号大小、排版格式不一致每项0.5分 3 打印病历无手签名；病历纸张无页码；排列顺序不符合要求每项1分 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 入院记录(20分）丙级入院24小时无入院记录乙级实习或助理医师书写入院记录 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 入院记录(20分）其他每项2分 1 无现病史/既往史/家族史/个人史之一；女性无月经史、婚育史之一；与主诉密切相关的重要体格检查缺项；体格检查记录有缺陷；主诉与诊断不符。 2 遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征；五官、肛肠、妇产等专科检查记录有缺陷。 3 现病史描述有明显缺陷；主诉描述有缺陷不能产生第一诊断；主诉与现病史不符；入院前辅助检查未做说明。 4 入院3天未确诊的无治疗组讨论；一周未确诊或治疗无效的无全科讨论； Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 入院记录（20分）其他 5 无初步诊断、入院48小时无入院诊断；初步诊断、入院诊断书写有缺陷。 6 缺住院医师、主治医师签字和确诊日期。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 病程记录（45分）丙级 1 危重患者实施抢救无抢救记录。 2 I类及I类以上手术无术前小结、手术记录。 3 无麻醉记录；无手术记录。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 病程记录（45分）乙级（10项） 1 入院8小时无首次病程记录。 2 首次病程记录非执业医师书写。 3 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录；72小时内无科主任或副主任职称医师查房记录。 4 无转出或转入记录。 5 疑难或病危、病重72小时以上病例无科主任或主任医师查房和讨论记录。 Evaluation only. Created wi