心脏的诊断医.docVIP

第五节? 心脏检查 A、心脏检查的意义： 心脏检查是心血管疾病诊断的基本功，在对患者详细地询问病史的基础上，进一步认真的心脏检查，多能及早地作出准确的诊断，而给予患者及时的治疗 即使在现代医学高心脏检查结果也对进一步正确地选择仪器检查提供了有意义的参考； 同时，仪器的检查结果往往需结合病史和体检，进行综合考虑，才能对疾病作出正确的诊断 另一方面，某些物理检查所见，如心音的改变、心杂音、奔马律、交替脉等重要的体征，是目前常规仪器检查所不能发现的 B、心脏检查的技巧 要做到正确地进行心脏检查，除需要从书本中认真学习前人从实践中总结出的经验外，更重要的是在带教老师的指导下通过自己反复地临床实践，逐步掌握这一临床技能 另外，在进行心血管检查时，需注意全身性疾病对心血管系统的影响和心血管疾病的全身表现 C、心脏检查的做法 在进行心脏检查时，需有一个安静、光线充足的环境 患者多取卧位，医生多位于患者右侧，门诊条件下也有取坐位，但必要时仍需取多个体位进行反复检查 心脏检查时：一方面注意采取视诊(inspection)、触诊(palpation)、叩诊(percussion)、听诊(auscultation)依次进行，以全面地了解心脏情况；另一方面在确定某一异常体征时，也可同时交替应用两种以上的检查方法加以判断 一、视诊 患者尽可能取卧位 除一般观察胸廓轮廓外，必要时医生也可将视线与胸廓同高，以便更好地了解心前区有无隆起和异常搏动等 ? ?(一)胸廓畸形 正常人胸廓前后径、横径左右应基本对称，注意与心脏有关的胸廓畸形情况 1．心前区隆起? 多为先天性心脏病造成心脏肥大，在儿童生长发育完成前影响胸廓正常发育而形成 A、常见胸骨下段及胸骨左缘第3、4、5肋间的局部隆起： 法洛四联症、肺动脉瓣狭窄等的右心室肥大； 少数情况见于儿童期风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄所致的右心室肥大 伴有大量渗出液的儿童期慢性心包炎 B、位于胸骨右缘第2肋间其附近局部隆起：多为主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张所致，常伴有收缩期搏动 2．鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形? 严重者有可能使心脏位置受到一定影响 这些畸形也提示某种心脏疾病的可能性 脊柱后侧凸可引起肺源性心脏病 鸡胸可伴有马方综合征 (二)心尖搏动(apical impulse) 心尖搏动的形成机制：主要由于心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成 心尖搏动的位置：正常成人心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5～1．0cm，搏动范围以直径计算为2．0～2．5cm 1．心尖搏动位置的移位? 心尖搏动位置的改变可受多种因素的影响：生理性因素、病理性因素 (1)生理性因素（体位、体型）： 正常仰卧时心尖搏动略上移；左侧卧位，心尖搏动向左移2．0～3．0cm；右侧卧位可向右移1．0～2．5cm 肥胖体型者、小儿、妊娠时，横膈位置较高，使心脏呈横位，心尖搏动向上外移，可在第4肋间左锁骨中线外 若体型瘦长(特别是处于站立或坐位)使横膈下移，心脏呈垂位，心尖搏动移向内下，可达第6肋间 (2)病理性因素： 心脏本身因素(如心脏增大) 心脏以外的因素(如纵隔、横膈位置改变) 心尖搏动移位的常见病理因素 因素??????????? 心尖搏动移位?????????????????????? 临床常见疾病 （1）心脏因素 左心室增大????? 向左下移位??????????????????????? 主动脉瓣关闭不全 右心室增大????? 向左侧移位??????????????????????? 二尖瓣狭窄 左、右心室增大? 向左下移位，伴心浊音界两侧扩大??? 扩张型心肌病等 右位心????????? 心尖搏动位于右侧心壁????????????? 先天性右位心 （2）心外的因素 纵隔移位??????? 心尖搏动向患侧移位??????????????? 一侧胸膜增厚或肺不张 ???????????????? 心尖搏动向病变对侧??????????????? 一侧胸腔积液或气胸等 横隔移位??????? 心尖搏动向左外侧移位????????????? 大量腹水等，横隔抬高使心脏横位 ?????????????? 心尖搏动移向内下，可达第6肋间??? 严重肺气肿等，横隔下移使心脏垂位 2．心尖搏动强度与范围的改变? 受生理、病理情况的影响（A、无法触及；B、需要更多的血液来维持生理功能） A、生理情况： 胸壁肥厚、乳房悬垂、肋间隙狭窄 -- 心尖搏动较弱，搏动范围也缩小 胸壁薄、肋间隙增宽 -- 心尖搏动相应增强，范围也较大