急性视网膜坏死综合医征.docVIP

急性视网膜坏死综合征概述: 概述：急性视网膜坏死综合征(acute retinal necrosis syndrome，ARN)是一种由病毒感染(主要为水痘-带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒感染)引起的眼部疾病，典型地表现为视网膜灶状坏死、以视网膜动脉炎为主的视网膜血管炎、中度以上的玻璃体混浊和后期发生的视网膜脱离。 流行病学: 流行病学：ARN在世界各地均有发生，在不同种族的发病无差异。男性发病稍多于女性。此综合征多发生于15～75岁，但小至4岁大至90岁均可患病。此病有两个发病年龄高峰，分别在20岁和50岁左右，但Labetoulle总结的281例患者中则发现发病年龄高峰在30～35岁和60岁。有人发现发生于年轻组的ARN多是由单纯疱疹病毒Ⅰ型所引起，发生于年龄较大组的ARN多是由水痘-带状疱疹病毒所引起。ARN多累及单侧，双眼同时受累者少见，国内报道双眼发病者占1/3。双眼发病间隔多在1～6周，但在有些患者间隔时间很长，据报道最长者为30年。病例多无全身免疫功能障碍及全身性疾病，最近发现ARN也可发生于免疫功能低下者。 ??? 有关ARN在葡萄膜炎中所占的比例，在不同作者报道的结果中有较大差异，最低的为0.1%，最高的为1.3%(表1)，此种差异可能与统计的患者的来源等因素有关。 ??? 在一组日本患者中，发现ARN与几种HLA抗原相关，但相关的抗原与白人患者相关的抗原不同。这些结果表明ARN的发生有一定的免疫遗传背景。 病因: 病因：目前认为，此病主要是由水痘-带状疱疹病毒或单纯疱疹病毒所致。至于这些病毒为什么有时引起前葡萄膜炎，有时引起ARN，目前尚无满意的解释。 发病机制: 发病机制：一般认为，原发性疱疹病毒感染或潜伏的病毒重新激活后，它们可沿着动眼神经的副交感纤维到达虹膜和睫状体，引起前葡萄膜炎；在中枢神经系统，病毒的复制主要限于视觉核部和下丘脑的视交叉区，病毒可能通过逆行的轴索转运从脑部到达视网膜，直接引起细胞病理改变；与此同时，病毒感染还可引起免疫应答，此种免疫应答可能导致了视网膜的坏死；有实验表明视网膜的疱疹病毒感染受T淋巴细胞的影响。因此认为，T细胞在ARN发生中起着一定作用。虽然尚不清楚患者的视网膜血管炎是病毒直接侵犯抑或是免疫应答所致，但是视网膜血管炎的出现，无疑会加重视网膜的缺血和促进视网膜坏死。血-视网膜屏障功能的破坏造成蛋白和炎症趋化因子等进入玻璃体，引发增殖性玻璃体视网膜病变。视网膜坏死引起的多发性视网膜裂孔以及增殖性玻璃体视网膜病变的牵引使患者易于发生后期的视网膜脱离。 临床表现: 临床表现： ??? 1.症状? 患者通常发病隐匿，常出现单侧眼红、眼痛、眶周疼痛、刺激感或异物感，一些患者通常诉有视物模糊、眼前黑影，早期一般无明显的视力下降，但在后期由于黄斑区受累及视网膜脱离可出现显著的视力下降。 ??? 2.体征 ??? (1)眼前段病变：ARN的原始受累部位在中周部视网膜，眼前段是继发受累，因此，眼前段反应一般较轻。可出现轻度睫状充血，尘状或羊脂状KP、轻度至中度前房闪辉、少量和中等量前房炎症细胞、散在虹膜后粘连，偶尔引起前房积脓。此种炎症与其他多种原因引起的前葡萄膜炎不同，它通常引起眼压升高，因此，对于发病早期即有眼压升高者应考虑到此病的可能性。 ??? 一些有免疫缺陷的患者可同时伴有病毒性角膜炎，一些患者尚可出现弥漫性巩膜外层炎、巩膜炎、眼眶炎症等。 ??? (2)眼后段病变：眼后段改变主要有视网膜坏死病灶、视网膜动脉炎为主的视网膜血管炎和玻璃体炎症反应。 ??? 视网膜坏死病灶最早出现于中周部视网膜，呈斑块状“拇指印”或大片状黄白色坏死病灶，坏死病灶显得致密、增厚，并从中周部向后极部视网膜推进。后期发生视网膜萎缩并有椒盐样色素沉着。视网膜血管炎通常累及视网膜动脉，静脉也可受累，表现为血管炎、血管闭塞(血管变为白线)。此种血管炎不但可发生于视网膜坏死区域内，也见于外观正常的视网膜，可伴有点状或片状视网膜出血。 ??? 玻璃体炎症反应是此病的一个重要特征，几乎所有的患者均可出现。通常表现为中度炎症反应，玻璃体混浊、炎症细胞浸润，后期引起玻璃体液化、增殖性改变和牵引性视网膜脱离等。 ??? 除上述改变外，一些患者尚可出现视神经炎、视盘水肿、黄斑水肿、传入性瞳孔缺陷等改变。 并发症: 并发症： ??? 1.视网膜脱离? 此病最常见的并发症是视网膜脱离，发生率高达75%～86%，常发生于感染的恢复期(发病后1个月～数月)，表现为孔源性视网膜脱离。视网膜裂孔常为多发性，易发生于坏死和正常视网膜的交界处。这种裂孔形成与全层视网膜坏死、玻璃体纤维化及牵引有关。在炎症的急性期也可发生渗出性视网膜脱离。 ??? 2.增殖性玻璃体视网膜病变? 此是由于大量渗出物、炎症因子、炎症趋化因子进入玻璃体内所致。 ???