心血管患者的评估-课件.pptVIP

三.评估血管系统 望诊：评估血管系统与评估心脏系统是一样的，首先做大致检查。四肢粗细是否对称，检查皮肤色泽。注意体毛分布情况，皮肤颜色是否正常，皮肤是否有损伤、瘢痕、瘀斑、四肢有无水肿及杵状指（趾）。 检查颈静脉：患者取仰卧位，床头抬高30-45度，检查者面对患者。正常情况下，搏动最高处不超过胸骨切迹上方4cm左右，搏动高于这一点提示颈静脉怒张，中心静脉压升高。 触诊：首先检查患者四肢的温度和水肿情况。水肿分为4级：如果留有轻微指压痕迹为1级（凹陷在20内秒恢复）;2级：凹陷在20-40秒恢复 ;3级：凹陷在40-60秒恢复；4级：凹陷恢复时间60秒。 检查毛细血管充盈时间，正常不应超过3秒。 脉搏强度：所有的脉搏应该节律规整，强度一致。脉搏强度可分为4级：0级为摸不到，1级为减弱，2级为正常，3级为增强，4级为最强。 检查颈动脉搏动：站在患者要检查的一侧用食指和中指放在气管/喉结处，然后轻轻滑向胸锁乳突肌内侧，不能同时触摸两侧。 听诊：大动脉听诊时不应听到杂音。如听到吹风样嗡嗡声提示血管有狭窄。 检查腹部血管：上腹部动脉搏动异常提示可能有腹主动脉瘤 一.病史采集 二.体检及护理评估 一. 采集病史 以自我介绍开始，解释采集病史的内容以及随后进行的体检方法。然后询问病人的主诉，而且要询问病人的个人史和家族史。 主诉：将了解到心血管系统疾病患者的典型主诉，如胸痛、心悸、晕厥、间歇性跛行和末梢水肿。还要进一步依次了解这些主要症状和一些其他常见的症状和体征。 胸痛：很多心血管病患者主诉胸痛。胸痛以多种形式出现，可突然或逐渐发生，可放射至上肢、颈部、或背部。症状有时是持续的，有时是间断的，有时是轻微的，有时是剧烈的。疼痛的性质可为刺痛、压迫感、闷胀感，甚至是消化不良的感觉。 询问引起胸痛的原因：是否与运动、劳累、焦虑、呼吸及体位变化有关 疼痛的部位及性质：让患者自己描述部位和性质，疼痛的程度分为1-10共10个等级，1级最轻，10级最重，让患者自己描述属于哪一级。 举例：患者陈述疼痛为3级，护理记录书写为胸痛3/10，如果没有胸痛，0/10. 疼痛持续时间及是否用药：确定疼痛持续时间及是否用药。 性质 部位 加重因素 病因 缓解因素 剧痛、压榨感、 闷痛、烧灼感、 通常在10分钟内缓解 胸骨后、可放射到颌、颈部、上肢和背部 进食、劳累、吸烟、受凉、压力、愤怒、饥饿 稳定性心绞痛 休息;舌下含化硝酸甘油 剧痛、紧缩感或压迫感、烧灼感、可伴呼吸短促、出汗、 焦虑、恶心，突然发作持续半小时至2小时 胸骨后、可涉及全胸、放射到颌、颈、上肢和肩部 用力、焦虑 急性心梗 硝酸甘油， 阿片类止痛药：如吗啡 尖锐的可伴随摩擦感，突然发生 胸骨后、可放射到颈部和左上肢 深呼吸、咳嗽、仰卧位 心包炎 保持身体直坐略微前倾，服用抗菌药物 剧烈、撕裂样疼痛、可伴发双上肢血压不等、突然发生 胸骨后、心前区、可放射到背部、颈部、 无 主动脉夹层动脉瘤 止痛药、手术治疗 刀割样剧痛、可伴紫绀、呼吸困难或咯血 肺部区域 吸气 肺栓塞 止痛药 钝痛或刺痛、通常伴过度通气或呼吸困难； 突然发生，持续可少于1分钟或长达几天 胸部的任何位置 增加呼吸频率、压力焦虑 急性焦虑 减慢呼吸频率、减轻压力 心悸：指在心前区、咽喉部或颈部能感觉到心跳。患者可能将心悸描述为敲击、跳动或坠落感，也可描述为丢失或漏搏感。可以是快的或慢的，阵发的或持续的，有规律或无规律的。 询问可能的诱因：是否有高血压病史及服用药物的情况。同时询问咖啡、吸烟、饮酒情况等。 临床意义：心血管系统疾病如心律失常（心动过速、心动过缓、期前收缩）、高血压、二尖瓣脱垂和二尖瓣狭窄均可引起心悸，应用药物后可引起心悸，然而也可以是无意义的相对正常的现象。 晕厥：是由于大脑缺血引起的短暂意识丧失，通常突然发生，持续数秒到数分钟。 阿-斯综合征：由于心排血量突然减少中断或严重低血压而引起一时性脑缺血缺氧,表现为突发的短暂意识丧失.一般脑血流中断2-4秒可产生黑矇;5-10秒可出现意识丧失;超过10秒除意识丧失外可出现抽搐. 如果患者曾经发生过晕厥，应向本人或家属询问有关发作的情况。如：意识丧失多长时间，意识恢复后，头脑清醒还是模糊不清；晕厥时有无肌肉抽搐或大小便失禁。 间歇性跛行：是活动后引起的痉挛性肢体疼痛，休息1-2分钟后疼痛缓解。多发生在下肢，可以是急性的，也可以是慢性的。急性发作时，是急性动脉闭塞的征象。 询问哪个部位疼痛，患者走多远出现疼痛，多长时间能缓解，行走距离是否和以前相同，是否需要休息更长时间。 末梢水肿：是上下肢的间质液体过多所致，可以是一侧或双侧，指凹性的或下垂性