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****科第一次入 院 记 录 姓名： 身份证号： 性别： 入院日期： 年龄： 记录时间： 职业： 病史陈述人： 婚姻状况： 可靠程度： 民族： 联系人姓名： 籍贯: 与病人关系： 家庭住址： 联系人地址： 邮政编码： 联系人电话： 过敏史： 医疗证号： 主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 现病史:指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 　　1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 　　2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 　　3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 　　4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 　　5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 　　与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 既往史:患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数?、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 体格检查 一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg 右（cm） 肋间左（cm）2.0 Ⅱ 2.5 2.0 Ⅲ 5.0 3.0 Ⅳ 6.0 Ⅴ 8.0 左锁骨中线距前正中线为 cm 　　发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大.头颅发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛。眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在。耳听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。鼻外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛。口腔口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物。颈部颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块。肺脏视诊两侧呼吸运动对称。触诊胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称。叩诊双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为cm(左),8cm(右)。听诊双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称。心脏视诊心前区无隆起或凹陷。触诊心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感。叩诊心浊音界如左表。心界叩诊正常。听诊心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音。周围血管征:(-)。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波。触诊腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音。叩诊腹部叩诊音正常,移动性浊音(-)。听诊肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音。脊柱四肢弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限。神经系统腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征阴性。 　　 专科情况 神经系统检查： 　　意识清晰，言语表达困难，不会运动性失语，表情淡漠，智力正常，眼球各方向运动正常，无复视，瞳孔同大，直径0.25cm，等圆，光反应存