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Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 护理文书书写的基本要求 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。（我院要求一律使用中性黑色笔） 护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 护理文书书写的基本要求 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 护理文书内容前后一致，与医疗文书保持一致。 病历书写过程中出现错字时，出现一个或二个错字后，应当在用双横线划在错字上，保持原记录清晰可辨；出现二个以上的错字后用双横线划在错字上，并注明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 护理文书书写的基本要求 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 病历书写中经常出现的问题 按出现次数排序（注：三个以上科室） 病历顺序未清理 无质控员签字 入院当天无大便 取消医嘱未及时签字 皮试执行时间与开医嘱时间一致 三测单第一天无血压、步行无体重。点线不清晰 住院天数、手术天数未写至出院当天 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 病历书写中经常出现的问题 按出现次数排序 三测单转页日期未写年 护理记录单页码涂改 护士签名潦草 出院时间医嘱与三测单不相符 医嘱单页码填写不及时 死亡病历临时医嘱未签死亡时间 有三测单、护理记录单缺项 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 病历书写中经常出现的问题 针对以上问题作几点说明： 出院病历排列的顺序 页码不能涂改，写错后可以在数字上划两横杠，再填写正确的页码 步行一定要有体重、扶行不需要体重 告病危和I级护理患者建立压疮上报表和卧位描写是根据患者自理能力，皮肤要求班记录一次 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 病历书写中经常出现的问题 针对以上问题作几点说明： 取消医嘱要签字 当天在18:00以前入院者都需要询问大便并记录 送病案室的病历必须由科室正护士长签字才能送病案室 皮试执行时间至少要在开医嘱后15分钟以后 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 我院2012年护理病历管理工作计划 成立病历管理小组并明确职责 组长：黄红霞： 组员：王磊玲、吴彩霞、陈莉、赵望兰、赵丹娟、赵阿玲 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 我院2012年护理病历管理工作计