高血压糖尿病管理—培训课件.ppt

糖尿病患者随访管理 药物治疗 治疗糖尿病药物的种类及作用机制 促进胰岛素分泌：磺脲类、列奈类 增加组织对胰岛素的应用：双胍类 抑制糖的吸收：双胍类、α-糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂：格列酮类 糖尿病患者随访管理 药物治疗 分类治疗 体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者的药物治疗； 肥胖或超重的2型糖尿病患者的药物治疗。 联合用药 经过非药物治疗及单独使用一类药物血糖控制不满意者，应当采用不同机制的口服药物联合使用。 胰岛素补充治疗 两种药物联合使用仍不能满意控制血糖者，采用胰岛素补充治疗：口服降糖药+中效或长效胰岛素。 转院治疗 口服降糖药联合使用胰岛素仍不能控制血糖者，需转上级医院治疗。 糖尿病患者随访管理 药物治疗 低血糖的预防： 低血糖是2型糖尿病患者治疗中潜在的严重并发症，尤其在老年患者、伴有肾功能不全者以及那些有严重大血管和小病变的患者以及使用磺脲类和胰岛素的患者，要特别注意防止低血糖的发生： 药物治疗宜从小剂量开始，并逐渐加量。 患者应定时、定量进食，如果无法进食常规食量，应减少药物剂量。 体力活动增加时，活动前应另外进食淀粉类食物。 患者避免过量饮酒，尤其是空腹饮酒。 确定管理对象 测量血糖、血压，评估是否存在危险情况 根据评估结果，进行分类干预 按要求及时随访 （二）糖尿病管理流程 四、工作要求 宣传动员 建立健康档案 连续性管理 与门诊服务相结合 记录服务信息 掌握患病情况  高血压管理评估指标 患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区高血压患病总人数×100％。 辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。 患者规范管理率=按要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。 五、评估指标  糖尿病管理评估指标 糖尿病患者管理率=年内已管理的糖尿病患者数/年内辖区内糖尿病患者总人数(由成年人群糖尿病患病率进行估算)×100％。 糖尿病患者规范健康管理率＝按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％ 管理人群血糖控制率=最近1次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者数×100％。 档案资料完整率=非空项的个数/检查档案的全部项目数。 失访率=3个月及以上未就诊患者数/管理的全部患者数。 五、评估指标 * * * * * * * * * * * 慢性病防控策略 冠心病 脑卒中 数种肿瘤 慢性阻塞性肺部 疾患和肺气肿 疾病 高危现象 高血压 糖尿病 高血脂 血糖 体重过重及肥胖 吸烟 膳食不合理 酗酒 缺乏运动 精神压力与紧张 行为危险因素 一般人群 高危人群 患者 健康教育 健康促进 早期诊断 个体化指导和干预 规范化管理 康复 三个人群 三个 环节 六种手段 二、高血压管理 内容 高血压的早期发现及途径 高危人群的识别与干预 患者的随访管理 患者全面健康检查 流程 高血压筛查流程 随访管理流程 （一）高血压管理内容 高血压的早期发现及途径 机会性筛查 就医中通过血压测量发现或确诊高的血压患者； 社区血压测量点检出的高血压患者。 重点人群筛查 各级医疗机构首诊测压（35岁及以上）发现的高血压患者。 高危人群筛查登记、确诊的高血压患者。 高血压的早期发现及途径 健康体检 从业人员健康体检、职工健康检查时检出高血压患者。 居民健康建档 在建立居民健康档案中发现的高血压患者。 收集社区内已确诊患者信息 利用家庭访视等机会收集不在社区确诊的患者信息。 高危人群的识别与干预 高危人群的识别标准 具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群： 收缩压介于120～139mmHg之间和/或舒张压介于80～89mmHg之间； 超重或肥胖（BMI≥24 kg/m2和/或腰围男性≥85cm， 女性≥80cm）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）； 长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）。 高危人群的识别与干预 高危人群的识别渠道 机会型筛查：日常门诊检查、社区内巡回医疗、患者家庭访视等巡回以识别高危人群； 健康体检：辖区职工体检和就业体检； 重点人群筛查：35岁及以上首诊测量血压、社区居民建立健康档案等机会识别高危人群。 高危人群的识别与干预 高危人群的干预 登记造册，建立信息库，进行定期随访和管理； 针对危险因素，进行个体化生活方式指导； 每半年至少测量1次血压。 患者随访管理 随访管理内容（7） 测量血压。 询问症状