护理计划的书写—培训课件.ppt

（5）避免使用可能引起法律纠纷的语句，如： ×皮肤完整性受损：与护士未及时给病人翻身有关 ×有受伤的危险：与护士未给病人加床栏有关 （6）避免一些主观臆断，如 ×卫生不良：与懒惰有关 ×社交障碍：与缺乏道德有关 (三) 计 划 （1）护理诊断的排序。 首优、中优、次优。 （2）制定目标：长期目标、短期目标 这个目标的主语一定是病人，是可测量、 可评价的，是可以通过护理措施达到的。 (四) 制定护理措施 有三类护理措施： （1）来自于医嘱的----依赖性护理措施 （2）与其他健康保健人员相互合作的----相互依赖的护理措施 （3）不依赖医生的医嘱,护士能够独立提出和采取的----独立的护理措施 (五) 实 施 患者疾病不同时期、每天的不同时段都实施了什么措施---护理记录单上体现。（原来） 针对该护理诊断∕问题的护理措施要求在住院病人护理计划单上体现。（现在新要求） (六) 评 价 目标完全实现 (问题得到解决) ---R (resolve) 目标部分实现 (问题得到改善) ---I (improve) 目标未实现 (问题仍然存在) ---E (exist) (七) 重审护理计划 护理计划不是一成不变的，需根据病人情况的变化做出相应的调整。 （1）停止：对已解决的问题，其相应的护理措施也同时停止。 （2）修定：通过对目标部分实现和未实现的原因进行分析。找出症结所在，然后对护理诊断、目标、措施中不适当的地方加以修改。 （3）排除：原来认为存在的问题，若经过分析或实践验证不存在，则应予以取消。 （4）增加：评价本身也是一个再评估过程，所得到的资料若表明病人出现了新的护理诊断，应将这一诊断及其目标和措施加入到护理计划中。 书写护理病历的基本要求 （1）内容要全面真实 全面准确地收集资料，不以主观臆断代替真实而客观的评估，护理病历应真实、客观地反映病人的健康状况，所采取的护理措施等。 （2）书写要规范，不能缺项 （3）书写用语应使用规范的医学词汇、术语及缩写。语句通顺、字迹清晰，不能任意涂改或粘贴。 （4）每次记录都必须注明日期，时间，并签全名。 案例分析 蒋先生，50岁，因“反复右上腹疼痛12年，突发右上腹疼痛伴寒战高热十余小时”急诊入院。 查体：神志欠清、烦躁不安，皮肤巩膜黄染，右上腹及剑突下压痛，轻度肌紧张及反跳痛，Murphy(+),腹稍胀，未见胃肠型及蠕动波，肠鸣音正常。体温39.6℃，脉搏122次/分，呼吸26次/分,血压82/60mmHg。 实验室检查：Hb156g/L,WBC29.8×109/L, 总胆红素31umol/L ，直接胆红素25.0umol/L 。病人5年前经B超检查证实为胆囊结石，曾行排石治疗，近半年来腹痛发作频繁，伴有寒战、发热及可疑黄疸。 诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎 出院指导 出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练 是住院护理计划的继续 有助于病人从医院环境过渡到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平 出院指导 原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求 内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项 ------（交给病人一份） 小 结 护理病历书写包括三个方面： 1、入院患者护理评估 2、住院病人护理计划单（内有护理诊断∕护理问题、护理措施、评价）： 按护理部制定的标准模板形式记录， 各科室根据病种再制定标准的护理计划模板。 3、护理记录单 护理病历书写—如何书写护理计划 书写护理病历的意义 责任护士及其他全体护理人员对病人身心整体护理的全部记录和总结 临床教学、科研工作不可缺少的重要资料 （三级综合医院评审对抽检科室有要求；2013年起南华 大学毕业生考核：整体护理考核内容占 30%） 衡量医院护理质量的重要标志 相关的考评办法（摘要） 1、抽查2个病区在架病历各1份，根据病人实际情况制定有针对性的护理计划。 2、查看2个病区各1名责任护士每日工作内容和流程，全面掌握患者的生理、心理、社会、文化需求，根据患者的个体情况及实际需要制定有针对性的危重患者的护理计划并实施。 案例分析 蒋先生，50岁，因“反复右上腹疼痛12年，突发右上腹疼痛伴寒战高热十余小时”急