病历与处方医.docVIP

民乐县妇幼保健院 住院病历书写质量评估标准（100分） 病 案 首 页 10分 缺 陷 内 容 扣分标准 扣分总计及原因 1.医疗信息未填写（指空白首页） 单项否决 2.传染病及其他规定需报卡的疾病漏报 单项否决 3.血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误 单项否决 4.主要诊断选择错误 3 5.无科主任或主（副主）任医师（主治医师、住院医师）签名 2 6.门（急）诊诊断未填写 1 7.门（急）诊诊断填写有缺陷 0.5/项 8.入院诊断未填写 2 9.入院诊断填写有缺陷 0.5/项 10.出院诊断未填写 2 11.出院诊断填写有缺陷 0.5/项 12.出院情况栏未填写或填写缺陷 0.5/项 13.医院内感染栏未填写 2 14.药物过敏空白或填写缺陷 2 15.非标准化书写 1/项 入 院 记 录 20分 16.无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录） 单项否决 17.入院记录未在24小时内完成 单项否决 18.无主诉 3 19.无现病史 4 20.现病史描述有缺陷 3 21.主诉与现病史不符 2 22.无既往史/家族史/个人史/月经婚育史 1/项 23.无体格检查 4 24.体格检查记录有缺陷，遗漏