病历规范性书写医.pptVIP

病历规范性书写 迎春卫生院　廖德富 QQ395020809 一、各种病历记录及病历文件记录的完成时限、书写责任人 1、入院记录、再次入院记录或多次入院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成。 2、首次病程记录由经治医师或者值班医师在患者入院后2小时内完成。 3、手术记录由手术者手术后24小时内完成，特殊情况下可由第一助手书写，但应当有手术者的签名。 4、术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者手术后及时书写完成。 5、抢救记录由参加的经治医师在抢救结束后6小时后据实补记。 6、转科记录：包括转出记录和转入记录 （1）转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成； （2）转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。 7、出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成。 8、死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成。 9、死亡讨论记录在患者死亡1周内完成。 二、病程记录和上级医师查房记录间隔时间 1、病程记录： （1）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每班至少1次，记录时间应当具体到分钟。 （2）对病重患者，每天应记录一次病程记录。 （3）对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 （4）内科系统新入院头3天写，手术后的头3天应每天记录一次病程记录。 （5）住院一个月以上病例，不论确诊与否，均应书写阶段小结，此后每隔一个月书写一次。 2、上级医师查房时间： （