慢性心力衰竭新指南—培训课件.ppt

ICD临床应用适应证 ①心衰伴低LVEF者，曾有心脏停搏、心室颤动（VF）、或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速（VT），推荐植入ICD作为二级预防以延长生存(Ⅰ类，A级)。 ②缺血性心脏病患者，MI后至少40天，LVEF≤30%，长期优化药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（Ⅰ类，A级）。 ③非缺血性心肌病患者，LVEF≤30%，长期最佳药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，合理预期生存期超过1年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死从而降低总死亡率（Ⅰ类，B级）。 ④对于NYHAⅢ～Ⅳ级、LVEF≤35%且QRS＞120 ms的症状性心衰可植入CRT-D，以改善发病率和死亡率（Ⅱa，B级）。 难治性终末期心衰的治疗 1．控制液体潴留 这一阶段患者的症状常与钠、水潴留有关，因此，控制液体潴留是治疗成功的关键(Ⅰ类，B级) 。可加大呋塞米用量，或联用静脉滴注多巴胺或多巴酚丁胺，但可能会引起氮质血症恶化。如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析，患者有可能恢复对利尿剂的反应。 2．神经内分泌抑制剂的应用 此类患者对ACEI和β受体阻滞剂耐受性差，宜从极小剂量开始。 ACEI易致低血压、肾功能不全； β受体阻滞剂易引起心衰恶化。 如收缩压＜80 mmHg, 则二药均不宜应用。 如有显著液体潴留，近期内曾应用静脉注射正性肌力药者，则不宜用β受体阻滞剂。 ARB是否与ACEI同样有效尚不清楚，但也容易引起低血压和肾功能不全。 醛固酮受体拮抗剂的临床试验证据仅限于肾功能正常的人群；对肾功能受损的患者则可引起危险的高钾血症。 3．静脉应用正性肌力药或血管扩张剂 静脉滴注正性肌力药如多巴酚丁胺、米力农和血管扩张剂如硝酸甘油、硝普钠，可作为姑息疗法，短期（3～5天）应用以缓解症状(Ⅱb类，C级)。 一旦情况稳定，即应改换为口服方案 某些患者，实在无法中断静脉治疗时，可允许持续静脉输注多巴酚丁胺、米力农，但通常多应用于等待心脏移植的患者。 舒张性心衰 一．舒张性心衰的诊断 二．辅助检查 超声心动图上左室舒张功能不全的3种形式主要表现为：①早期松弛受损型：表现为E峰下降和A峰增高，E/A减小；②晚期限制型充盈三．循证医学证据 四．治疗要点 治疗要点 1．积极控制血压：舒张性心衰患者的达标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压＜130 mmHg，舒张压＜80 mmHg（Ⅰ类，A级）。 2．控制AF心率和心律：心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。建议：①慢性AF应控制心室率(Ⅰ类，C级 )；②AF转复并维持窦性心律,可能有益(Ⅱb类，C级)。 3．应用利尿剂：可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度，以免前负荷过度降低而致低血压(Ⅰ类，C级)。 4．血运重建治疗：由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，CHD患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建（Ⅱa类，C级）。 5．逆转左室肥厚，改善舒张功能：可用ACEI、ARB、β受体阻滞剂等（Ⅱb类，C级）。维拉帕米有益于肥厚型心肌病。 6．地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐应用于舒张性心衰(Ⅱb类，C级)。 7．如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。 瓣膜性心脏病心衰 所有有症状的瓣膜性心脏病心衰（NYHAⅡ级及以上），以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥或心绞痛者，均必需进行手术置换或修补瓣膜 没有证据表明神经内分泌抑制剂可以改变瓣膜性心脏病心衰患者的自然病史或提高存活率，更不能用来替代已有肯定疗效的手术治疗。 心衰并发心律失常 心衰患者可并发不同类型心律失常。室上性心律失常中以AF最多见且与预后密切相关；室性心律失常中可包括频发室早、非持续性及持续性VT[3]。 心衰心律失常处理首先要治疗基本疾病、改善心功能、纠正神经内分泌过度激活如应用b受体阻滞剂、ACEI及醛固酮受体拮抗剂等，同时积极纠正其伴同或促发因素如感染、电解质紊乱（低血钾、低血镁、高血钾）、心肌缺血、高血压、甲状腺功能亢进症等。 慢性心衰急性加重的治疗 一．积极控制引起心衰恶化的原因　 二．氧疗与通气支持 三．加强利尿剂的应用 四．给予适当的静脉药物 （一）硝酸酯类 （二） 硝普钠 （三）吗啡及其类似物(Ⅱb 类, B 级 ) （四）CCB 不推荐应用于急性心衰，包括地尔硫卓、维拉帕米和二氢比啶类药物。 （五）正性肌力药物 五．原有药物的维持应用和调整：1．ACEI类 2．β受体阻滞剂 谢谢！ * 利尿剂的不良反应：电解质失衡 利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律