医疗质量控制医院病历质量评分标准(2015年版)-详细程序.doc

首 页 10分 1．按《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发[2001]286号）和《住院病案首页部分项目填写说明》（2012年版）要求认真填写病案首页。 2．项目齐全，除自然缺项外，必须做到有项必填，栏目中没有可填内容的，填写“/”或“无。 （提醒特别注意：门、急诊诊断、传染病上报、入院诊断、出院诊断、出院情况、医院感染、手术或操作名称、病理诊断、过敏药物、三级医生签名） 3．准确、字迹清楚、严禁涂改，出院后24小时内完成。 4．主要诊断只能有一个，选择本次医疗过程中对患者身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断为主要诊断；产科的主要诊断选择产科主要并发症或伴随疾病。 ★1项未填写或错误扣0.5分， 3项未填写或错误乙级(自然缺项除外) 0.5/项 ★整份首页未填写，或缺首页 丙级 ★传染病漏报 乙级 门(急)诊诊断未填写 1 入院诊断未填写 1 ★出院诊断未填写 乙级 出院情况未填写或有缺陷 0.5/项 医院感染未填写 1 手术、操作名称未填写 1 有病理诊断报告，病理诊断未填写 1/项 过敏药物空白或填写错误 1 缺三级医生签名 2/项 ★主要诊断错误，或手术名称错误 乙级 ★血型书写错误 乙级 门(急)诊诊断填写有缺陷 0.5 入院诊断填写有缺陷 0.5 出院诊断填写有缺陷 0.5 手术、操作名称填写有缺陷 0.5 病理诊断填写有缺陷 0.5/项 入 院 记 录 20分 1.入院24小时内由住院医师完成。 2.一般项目齐全（10项：姓名、性别、年龄、民族、出生地、职业、婚姻状况、入院日期、记录日期、病史陈述者）。 3.主诉体现症状（或体征）+持续时间，字数不超过20个字。 4.现病史必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及一般情况变化，重点突出、概念明确、运用术语准确、有鉴别诊断资料。 5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全、传染病有流行病史、小儿有喂养史。 6.体格检查项目齐全，记录全面系统、正确，有专科重点检查。 7.辅助检查（入院时已获得）结果抄录正确，记录与本次疾病相关的主要检查及结果，应写明检查日期和检查医院名称。 8.诊断确切，依据充分，主次排列有序。 9.主治（或以上）医师在48小时内有审核签字。 入院记录（再次或多次入院记录）未按时完成 4 一般项目填写不全 0.5/项 主诉描述有缺陷 1 现病史描述主要症状不明确 3 发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况叙述不清、描述不准确 2/项 叙述混乱、颠倒、层次不清 2 缺必要的鉴别诊断资料 2 缺四史，或不规范(既往史、个人史、婚育史、家族史） 2/项 体格检查一般项目遗漏 0.5/项 ★体格检查遗漏系统或主要阳性体征 乙级 缺有鉴别诊断意义的阴性体征 2 体格检查记录描述不规范 1 ★缺必要的专科或重点检查 乙级 必要的辅助检查空缺 2 辅助检查抄录有缺陷 0.5/处 诊断不确切、依据不充分 2 诊断主次颠倒 2 ★主要疾病漏诊 丙级 遗漏诊断 1/个 应有而无最后诊断或修正诊断 2 ★入院记录、再入院记录、24小时内入、出院或死亡不符《人民医院病历书写格式》要求者 乙级 ★入院记录缺本医疗机构注册的医师签名 乙级 48小时内无主治（或以上）医师审核签字 2 病 程 记 录 （一） 病 程 记 录 （二） 病 程 记 录 （三） 40分 首次病程记录 1.首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)和诊疗计划等。拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断，必要时对治疗中的难点进行分析讨论。 2.应针对患者病情制定具体明确的诊疗计划。 3.首次病程记录应由主治或以上医师在48小时内审核、修改并签名（一律用红色墨水笔）。 首次病程记录未在8小时内完成 5 ★住院8小时以上，缺首次病程记录 丙级 首次病程记录中缺病例特点、拟诊讨论或诊疗计划 3/项 首次病程记录内容不规范 1/项 缺病例分型或分型错误 1 首次病程记录中病历特点/拟诊讨论/诊疗计划有缺陷 1/处 C、D型病例无鉴别诊断 2 诊断依据或鉴别诊断有明显错误 2 上