神经外科手术麻醉杨英明—培训课件.pptVIP

颅内高压三主症：头痛，呕吐，视神经乳头水肿。 上述药物导致的通气抑制会升高PaCO2，进而使ICP升高 避免颈部过度屈曲和旋转，以免阻碍颈静脉回流而升高ICP。 ETCO2校准，最后一小时泵瑞芬。 * 这一区域血管丰富、手术复杂，贴近生命中枢，属特殊手术麻醉，曾被认为是生命禁区。 * 脑干受牵连时可出现心律不齐或潮式呼吸,术前访视要注意循环呼吸变化。术前颅内压增高引起呕吐及进食减少，加上脱水治疗，术前即可出现水、电解质平衡紊乱。 * 第四脑室肿瘤有一定范围的活动性，头位变动等可引起第四脑室出口阻塞，出现急性脑脊液梗阻，颅内压急剧升高。可发生呼吸骤停、体循环血压升高及心律失常,应急行脑室穿刺。 * 此时提醒手术医生停止牵拉后即可恢复，不需用药，以免产生不良作用 * 因为笑气可以弥散到栓塞的气泡里 * 颅内动脉瘤是颅内出血（蛛网膜下腔出血）最常见的原因。蛛网膜下腔出血后3－5天会出现脑血管痉挛，引起脑组织缺血缺氧，水肿，颅内压升高，是导致死亡的主要原因。治疗：手术，动脉内放置铂金圈。 * 颅内压增高的生命体征改变：血压增高，心率减慢，深大呼吸。钙通道阻滞剂可降低脑血管痉挛引起的死亡。 * 避免过早接病人。 * 钳夹动脉瘤的供血动脉主干时，保持稍高的血压加强侧支循环血流灌注，避免脑缺血。 术中颅内操作通常不引起疼痛，对肌松要求不高，因此在保持足够麻醉深度的情况下可减少甚至不需给予镇痛及肌松药。 * PaCO225-30mmHg可使脑血管收缩，降低ICP。但避免过度的过度通气： PaCO2小于20mmHg CBF减少很少，反倒是脑缺血生化指标增加。 * 是否降得越低越好？避免CSF引流过量，ICP过度降低，使脑灌注压急剧升高，动脉瘤破裂。故应配合外科医生，适当降低颅内压。 术前动脉瘤没破，无珠血，且术中无破裂患者可拔管。术前已有珠血，神志障碍，或术中破裂得患者原则上不拔管。 * 神经外科术后并发症 1．颅内高压 2．惊厥 3．呼衰 4．神经源性肺水肿 5. 气栓 6. 心率失常 颅内动脉瘤手术的麻醉 发病率：每年有2-4%的人发生动脉瘤，其中1-2%的动脉瘤会破裂。 临床表现：颅内出血合并突发的剧烈头痛、恶心、呕吐、局灶性神经症状和意识减退。 并发症：死亡、再出血和血管痉挛。心电图的改变（T波倒置、U波、ST段压低、QT间期延长、和少见的Q波）常会出现。 麻醉管理目标：防止体循环血压的突然增高导致动脉瘤破裂；便于手术暴露和接近动脉瘤。 一．术前 1. 通常不需要术前镇静，除非病人严重躁动。 2．颅内压增高和血管痉挛相关症状的神经学评估。 3. 评估心电图的改变。 4. 如果存在血管痉挛要行3H治疗,高血压（Hypertension），高血容量（Hypervolemia）和血液稀释（Hemodilution）。 5. 钙通道阻滞剂（nimodipine）。 6. 纠正离子紊乱(低钠血症常见)。 Glasgow昏迷量表 轻度：13-15； 中度：9-12； 重度：4-8； 脑死亡：3 二．麻醉监护 1．常规ECG、SpO2、ETCO2、无创血压、动脉血压、导尿管。 2．预估术中可能大量出血的病人应开放大的静脉通路，CVP。 三．麻醉诱导 1．转运病人过程中要避免激烈运动以免引起体循环血压升高。 2．安抚病人避免其紧张引起体循环血压升高。 3．若病人入室后血压高，则给予咪唑安定1 mg镇静。对于镇静无效的高血压可给予降压药。 4．要求诱导平稳，充分的麻醉深度和肌松，避免呛咳、喉镜暴露声带引起体循环血压的增高。 5．维持适当的收缩压保持脑灌注。 四．麻醉维持 1．加强管妥善固定。 2. 颅内动脉瘤手术通常采取仰卧位或侧卧位。 3. 麻醉维持可使用阿片类和丙泊酚或吸入麻醉药。 4．为了防止动脉瘤在术中破裂，控制性降压在分离动脉瘤的过程中非常重要。 5．钳夹动脉瘤时维持正常或稍高的体循环血压。 6. 手术开始切皮，分离骨膜、硬膜切开及关颅时疼痛增强，必要时需追加阿片类药或静脉及吸入性麻醉药加深麻醉。 7．操作接近动脉瘤体时给予肌松药防治病人体动。 8．巨大而复杂的动脉瘤手术可能需要低温停循环。 9．甘露醇（0.25-1g/kg）渗透性利尿和适当的过度通气（PaCO2在25-30mmHg左右）可以减轻脑水肿而便于外科医生对动脉瘤的分离。 10．做好输血及自体血液回收准备以应对突然的动脉瘤破裂。 麻醉药物的选择 1.除氯氨酮外，所有静脉麻醉药皆为脑血管收缩剂，有降低ICP（颅内压）的作用，可给予颅内高压病人来降低其ICP。 2.所有的吸入麻醉药均有脑血管扩张作用，可以使颅内压增高。 3.在吸入麻醉药小于1个MAC时脑的自我调节ICP能力保持不变，更高浓度的