胸痛的鉴别诊断与急性冠脉综合征诊治—培训课件.pptVIP

目前胸痛诊治中存在的主要问题 高危急性胸痛患者就医及等待的时间太长； 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高； 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大； 胸痛规范诊治的平台太少。 胸痛产生的机制 鉴 别 要 点 1.年龄： 40岁: 40岁: 低危胸痛: 消化系统疾病：胃食管反流性病、食管痉 挛、消化性溃疡等 骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、 肋间神经痛、带状疱疹 精神因素：恐惧、抑郁、神经官能症、 更年期综合征 ACS病理生理-不稳定粥样斑块形成、破裂 当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主--白色血栓。 当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓--红色血栓，冠脉血流完全中断。 疼痛诱发因素： 疼痛部位、性质；偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动 持续时间约1～5分钟，休息或含服硝酸甘油后1～3分钟内可缓解症状 心电图检查 心肌酶学 胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间超过30min，休息或含服硝酸甘油不能缓解 常伴有出汗、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等 心电图和酶学检查 急性冠脉综合征的治疗 A、抗血小板治疗 氢氯吡格雷： 是新型ADP受体拮抗剂，口服后起效快不良反应少。 初始剂量300 mg，以后剂量75 mg/d维持。 B、抗凝治疗 低分子量肝素： 应用方便 不需监测凝血时间 出血并发症低 心肌梗死的再灌注治疗 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受 损心肌，减少梗死面积和保护心功能。 方法： 1.溶栓治疗 (thrombolysis therapy) 2.介入治疗 (percutaneous coronary intervention,PCI) 3.冠状动脉搭桥术(CABG) 一、溶栓治疗 I类 ST抬高（两个或以上相邻导联抬高0.1mV以上），时间12小时，年龄75岁。 新发束支传导阻滞和提示AMI的病史。 IIa类 ST抬高，年龄75岁。 2.ST段抬高，发病时间12～24h，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗(ACC/AHA指IIb类) 溶栓治疗的禁忌证 既往任何时候的出血性卒中，1年内的其他卒中或脑血管事件 已知的颅内肿瘤 近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外） 可疑的主动脉夹层 溶栓剂的使用方法（中华医学会） 尿激酶：我国应用最广的溶栓剂，150万U于30min内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射 ,q12h。 溶栓治疗制约因素 在全部AMI患者中大约仅有l／3适宜并接受溶栓治疗，而不适宜溶栓治疗的患者其病死率大大高于适于溶栓的患者； 不论应用何种溶栓剂、采用何种给药方法，其用药后90分钟通畅率最多达到85%，达到TIMI 3级血流者至多50-55％； 另外，溶栓治疗后由于残余狭窄的存在，大约15-30％缺血复发； 且0.3-1％发生颅内出血。 评价冠状动脉狭窄程度的TIMI试验(心肌梗死溶栓试验)分级指标: ①0级，无血流灌注，闭塞血管远端无血流。 ②Ⅰ级，部分造影剂通过，冠状动脉狭窄的远端不能完全充盈。 ③Ⅱ级，冠状动脉狭窄的远端可以完全充盈，但显影慢，造影剂消除慢。 ④Ⅲ级，冠状动脉远端完全而且迅速充盈与消除，与正常冠状动脉相同。 二、冠心病介入治疗（PCI） 是指所有采用经皮穿刺方法减轻冠状动脉狭窄的各种心导管技术的总称。 1.经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA) 2.冠脉内支架植入术(stenting) 3.其他：冠脉旋切术、冠脉旋磨术、激光血管成形术等 支架植入术（STENT） 直接PCI的适应证（中华医学会） 在ST段抬高和新出现或怀疑新出现LBBB的AMI患者，直接PCI作为溶栓治疗的替代治疗， 发病12ｈ内或虽超过 12ｈ但缺血症状仍持续时，对梗死相关动脉进行PCI(ACC/AHA指南Ｉ类 )。 直接PCI的适应证（中华医学会） 急性ST段抬高MI或新出现LBBB的AMI并发心原性休克患者，年龄75岁，AMI发病在36ｈ内，并且血管重建术可在休克发生18ｈ内完成者，应首选直接PCI治疗(ACC/AHA指南Ｉ类) 适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者 ,直接PCI可作为一种再灌注治疗手段(ACC/AHA指南IIａ类)。 AMI患者非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢(TIMI≤2级)，如可在发病12ｈ内完成可考虑进行PCI(ACC/AHA指