供货单位、购货单位质量体系评审表.docVIP

供货企业质量体系评价表 企业名称 企业地址 法定代表人 企业类型 □ 药品生产企业 □ 药品经营企业 许可证 情况 许可证号 有效期至 □ 生产范围 □大容量注射剂 □小容量注射剂 □冻干粉针剂 □片剂 □胶囊剂 □颗粒剂 □丸剂 □糖浆剂 □口服溶液剂 □橡胶膏剂 □乳膏剂 □其他 □ 经营范围 □中药材 □中药饮片 □中成药 □化学药制剂 □抗生素 □生化药品 □生物制品 □非药品 □有无蛋白同化制剂肽类激素经营资格批准文件 □其他 营业 执照情况 营业执照注册号 是否按 规定年检 □ 是 □ 否 质量 保证情况 GMP/GSP认证情况 □ 通过GMP认证 □ 通过GSP认证 □GMP □GSP 认证证书有效期至 官方网站、药监部门 有无该企业违规公告通告 质量管理体系综合评价 评价日期 评价结果 □ 合格供货方 □ 待考察 □ 不合格供货方 评审人员： □ 合格供货方 □ 待考察 □ 不合格供货方 评审人员 ： □ 合格供货方 □ 待考察 □ 不合格供货方 评审人员 ： 购货单位质量体系评价表（批零） 单位名称 单位地址 法定代表人/ 企业负责人 客户类型 □ 药品批发企业 □ 药品零售企业 □ 医疗机构 □ 具有终止妊娠业务的医疗机构 许可证 情况 许可证号 有效期至 经营范围 □中药材 □中药饮片 □中成药 □化学药制剂 □抗生素 □生化药品 □生物制品 □非药品 □有无蛋白同化制剂肽类激素经营资格批准文件 □其他 营业 执照情况 营业执照注册号 是否按 规定年检 □ 是 □ 否 质量 保证情况 是否通过GSP认证 □ 通过GSP认证 □ 未通过GSP认证 GSP认证 证书有效期至 官方网站、药监部门 有无该企业违规公告通告 质量管理体系综合评价 评价日期 评价结果 □ 合格客户 □ 待考察 □ 不合格客户 评审人员： □ 合格客户 □ 待考察 □ 不合格客户 评审人员 ： □ 合格客户 □ 待考察 □ 不合格客户 评审人员： □ 合格客户 □ 待考察 □ 不合格客户 评审人员：