对基本医疗保险病种付费结算管理的思考.pdfVIP

管理平台 - 基 病种付费结算管理的思专 l …M时……市们刊20 缺点， 结合昆明市目前的实际情况， 对完善病种付费结算管理 提出了新的思路和探索方向。 口文/ 许敢j莹 王晶晶 、 E工几年来，由于各种原因造成医 一、病种付费结算的定义 病种收费的最高价格， 并以此为标 卫L疗费用不断增长，人民群众看 病种付费结算，实质是医疗保 准进行费用结算的一种付费方式。 险经办机构与定点医疗机构之间对 病贵、看病难的问题也越来越突出。 单病种付费，是在没有涉及具 随着我国城镇基本医疗保险制度改 病种进行限价结算的一种付费方式。 体病例的前提下， 排除了各种可能 针对的是经卫生、劳动保障部门及 的特异情况， 依据现行医疗收费标 革的不断推进， 这个问题也成为了 医保工作的一个重点和难点。 世界 专家对临床常见和诊断明确的、 怡 准计算出来的相对简单易行的付费 发达国家的经验表明， 病种付费结 疗方能一致的、不易发生复杂并发 标准，并以此为标准对费用进行结 算对控制医疗费不合理的增长、保 症和医疗费用容易控制的病例，根 算。 其优点为操作简单、计算方便， 证基本医疗质量具有重要的作用， 据疾病的临床路径( 包括诊疗常规、 局限性在于世有考虑具体病例可能 是今后医疗保险结算办洁的主要发 手术方昌、 住院时间等)、诊疗规范、 出现的各种情况， 医生在接诊病人 用药详情，对该病例进行核算确定 展趋势。 时很难选择适应病例，即便选择单 吁!jJ辑是4革前 25 管理平台 一方在去情疗的病例，很难保证在治 实现合理遏制医疗费，合理使用医 沟通，使其积极参与和理解治疗过 疗过程中不发生任何并发症。 疗保险统筹基金。 程， 增强住院满意度和对医疗保险 三、 病种付费结算管理的目的 政策的理解。 二、 病种结算的发展、 现状及 未来的趋势 和意义 四、目前昆明市病种付费的现状 1 980 年代，美国耶鲁大学研究 病种付费结算管理的目的就是 ( 一)基本情况 昆明市自 2005 年2 月 i 日起试 者提出了疾病诊断相关分类付费制 通过对病种的成本控制，减少医疗 ( DRGs) 的病种管理法。 DRGs 是根 费用，同时提高医疗质量、 增强服 行了对阑尾炎等 13 种病种的单病种 据诊断对病人进行分类的一种简便 务效益，真正做到用有限的医疗保 结算，具体情况见表 1 : 方法，以ICD-9-CM-3 诊断分类 险基金