急诊临床思维—培训课件.pptVIP

八、工作方法 急诊内科重点疾病 急性心肌梗死 急性胰腺炎 感染性休克； 缺血性肠病； 脑干梗死； 肺栓塞 中毒； 主要矛盾与次要矛盾 外科系统常见疾病 多发伤的漏诊； 急腹症； 休克的早期识别； 异物处理（玻璃伤）； 颈椎的损伤； 迟发性并发症； 九、相关知识 物理学原理 主动脉壁间动脉瘤； 人工呼吸与反流（Venturi效应 )； 病人的搬运方法。 主动脉瓣反流 化学原理 溺水问题； 药物：控释、缓释与半衰期的意义； 硝酸甘油贴膜问题。 数学原理 Bayes定理的应用； 高特异性检查，高敏感性检查敏感性与特异性的关系 正常值的认识 界限的确定。人为因素的影响、人群的影响、时间的影响、量化的意义。 均数复归现象 概率论 真值的意义。 哲学原理 唯物辩证法的三个基本规律 对立统一规律、 质量互变规律、 否定之否定规律 哲学能帮助我们思考： 拓展思维的广度， 增加思维的深度， 指导研究的方向； 心脏复苏药物的变迁 三联针; 老三联 （肾上腺素+去甲肾上腺素+异丙基肾上腺素） 新三联 （肾上腺素+阿托品+利多卡因） 单一药物 （肾上腺素，氨茶碱，加压素） 新的多药组合？鸡尾酒疗法 （肾上腺素+氨茶碱；肾上腺素+心得安） 否定之否定规律 肾上腺素的用量问题 小剂量（主导）， 大剂量（主导）， 以小剂量为主流的个体化新方案（主导）？， 以小剂量为主的辅助疗法（其他药为主，肾上腺素为辅）？ 小剂量-大剂量-中小剂量： 否定之否定规律 肾上腺素与“石头心”。 对立统一规律，质量互变规律，度的问题 否定之否定规律质量互规律对立统一规律 电除颤 交流电 ?1947年Beck等首次在临床上采用交流电电击开胸后的心脏而使心室颤动终止; 1952年Zoll成功装置第1台交流电除颤器进行胸外除颤并应用于临床; 1962年Lown等证明直流电除颤比交流电除颤更为安全和有效; 直流电 正弦阻尼波形 (单相与双相） 指数波形 截尾与不截尾 第一代除颤技术(360J) 单相衰减正弦波(Mono Phasic Damped Sine Waveform，MDS) 双相除颤技术 双向指数截尾波形（truncated exponential biphasic waveform) Philips公司开发的SMART双相除颤技术(150-200J) 低能量双相方波(Rectilinear Biphasic Waveform，RBW) 美国ZOLL医学仪器公司1999年开发的新一代双相除颤技术(120J)。 “波浪式前进、螺旋式上升” * 雪 莉 吾 友 ： 我 俩 是 多 年 老 朋 友 了 ， 共 渡 过 许 多 好 时 光 … 但 一 个 月 前 你 说 了 些 令 人 难 受 的 话 … 上 两 星 期 你 又 没 来 参 加 我 办 的 宴 会 … 后 来 … * 雪 莉 吾 友 ： 我 恨 你 ！ 因 为 … … * Dear Shirley . . .雪 莉 吾 友 … I hate you我 恨 你 Reason #1 第一个理由 Reason #2第二个理由 Reason #3第三个理由 WRITING BACKWARDS (PYRAMID PRINCIPLE)从结论说起(金字塔原则) “灵气”：艺术气质 医 （醫、毉） 名会意兼形声。从匚,从矢, 矢亦声。《说文》:“盛弓弩矢器也。” “醫”,会意,从“殹”,从酉。“殹”,治病时的扣击声。“酉”,用以医疗的酒。 二字各有本义,今用“医”为简体字。本义:治病的人 临床医学不像一门科学，更像一门艺术。 临床医疗工作，只需具有中等偏下智商的人，稍加训练和实践，即可胜任；但前提是，此君必须有“灵气”。 * * * * 急诊临床思维 中国人民解放军总医院 军医进修学院 北京301医院 急诊科 孟庆义 WHO报告目前医学平均误诊率约为30%； 80%的医疗失误是由于思维（predictable mental traps)和认识（cognitive)错误; 20%由于技术错误（混乱的检查结果和书写错误等） People talk about technical errors in medicine, but no one talks about thinking errors. 一、概率论 诊断思维三要素： 时间：季节、温度、清晨、深夜 地点：门诊与病房、急诊与门诊、大医院与小医院 人物：年龄、性别、转诊 “面”与“线”性思维方式的运用。 医学名家与一般医师的区别 Bayes定理: 诊断效率与先验概率成正比 二. 标与本 古代治疗箭伤的笑话 内科与外科 抗心律失常药物： AF治疗； 胸痛的处理 AMI吗啡的止痛： “病理生理为导向” 注