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全靜脈營養的第一選擇：周邊靜脈營養路徑 First Choice for Total Parenteral Nutrition: The Peripheral Route 龐振宜 藥師 外科病人營養不良的認知實際上已在目前營養指標所顯現。Albumin值可得知約有50%一般外科病人有中度至嚴重的蛋白質與熱量的營養不足1，Mullenalbumin及transferrin值的降低與手術後的併發率有極大的關連2。 ，.這時的營養治療方式可使用如下幾種方式(1)以中心靜脈營養(TPN)(2)周邊靜脈營養(PPN)(3)口服管餵方式。，，。(TPN)輸液，如由周邊靜脈輸入會迅速引起血栓性靜脈炎(PVT)。因此必須經由中央靜脈路徑輸入。但經由中央靜脈插管輸液，約有5.7%嚴重的併發症(包括動脈出血及氣胸)被發現。其中因導管器材而產生器械性併發症約為9%(包括導管移除的未注意及中央靜脈栓塞)，與中央靜脈導管有關的菌血症為6.5%。然而除了中央插管問題外，TPN是安全的。 周邊靜脈營養….另一個新的選擇 目前對於周邊血栓性靜脈炎的病理的認識與使用各種方法來預防或延遲周邊血栓性靜脈炎的發生，重新使經由周邊靜脈給予TPN成為可行。於最近幾年，對於少於10至14天須經由靜脈提供營養照顧的病患，以降低熱量的負荷及脂肪乳的應用已使周邊靜脈營養將成為一個新的選擇。 周邊靜脈營養 適應症 一般來說，，。TPN在口服無法使用或不適當時，。PPN的使用是對於病患曾使用TPN，但因菌血症而將中心靜脈插管拆除及或因無專業人員或因為下腔靜脈先前的插管引起靜脈炎等無法繼續使用TPN，是主要使用PPN原因。(5~8天)周邊靜脈營養至病人確保能口服適當的熱量或明確的須使用全靜脈營養(TPN)為止。PPN不能夠提供體細胞與體組織完整的營養使其完成再組成，TPN的病人並不建議使用(見表一)。PPN也可用於剛開始使用鼻餵管或小腸植入管的配方飲食期，PPN漸遞減而配合增加口服的營養補給，，。 ，(TPN)的程度4，1.1或2.0Kcal的10%或20%脂肪乳併用,在每8小時給予10% 500ml脂肪乳加上500ml 5%dextrose與4.25%胺基酸溶液24小時期間可獲得非蛋白質熱量1905Kcal及62克蛋白質。 .周邊靜脈營養適應症與禁忌 周邊靜脈營養PPN 適應症 禁忌 低熱量 Hypocaloric (無脂肪乳時) 口服攝取不適當時 邊際性營養不良時 無法預期或明確的飢餓預知期 TPN適應症非絕對時 口服途徑完全適當時 周邊靜脈不適當時 長期做為營養支持使用(超過10天) 全營養支持 Full Nutritional Support(併用脂肪乳) 需要全營養支持， 醣類耐受性不良 水份限制 口服途徑適當時 周邊靜脈不適當時 肝功能不全 脂肪障礙 表二使用於周邊靜脈營養的選擇配方 Regimen (3 liters/day) 蛋白質 (g/3 升) 氮素量 (g/3 升) 非蛋白質熱量(Kcal/3 升) 滲透壓** (mOsm/L) 1. 5% Dextrose, Electrolytes* 0 0 510 400 2. 3% AA, Electrolytes 87 14 0 405 3. 4.25% AA, Electrolytes* 123 20 0 555 4. 3% AA, 5% Dextrose, Electrolytes 87 14 510 655 5. 4.25% AA,5% Dextrose, Electrolytes* 123 20 510 805 6.: 3% AA, 3% Glycerin with Electrolytes (Glycal-Amin() 87 14 390 735 *150 mOsm/L assumed for electrolyte component of solution in osmolarity calculation. **Osmolarity is calculated and values are approximate. 周邊靜脈營養的應用 低熱量葡萄糖溶液 對於手術後禁食期間給予5%葡萄糖液周邊注射可減少糖質新生(glyconeogenesis)上的代謝需求與降低氮的排出5。。。 Blackburn等人提出周邊靜脈注射無葡萄糖的胺基酸溶液可產生蛋白質保留效應。6。這些作者認為無葡萄糖的胺基酸溶液對於病人因維持低胰島素濃度下可使體內脂肪有效的釋出成為能量的來源而獲得維持糖質新生與蛋白質的合成上的平衡。 靜脈注射3% 胺基酸溶液明顯的對外科病人產生較5%葡萄糖液有更好的氮平衡的改善。其他許多研究也證實周邊靜脈注射不論有無添加葡淘萄糖的胺基酸溶液在氮平衡上均較單獨的低熱量葡萄糖