病程记录(新版)资料.ppt

* * 结束语 变化不大：2010年之后出台的新规已经实施； 适当减负：取消了除特殊手术外的手术审批单、手术风险评估表、输血评估表、术前评估表、危重病人评估表，但对内涵质量的要求提高了。 * * * * 会诊申请和会诊记录 会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师姓名、职称、所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间等，主持人审核签名。申请会诊医师应在会诊当日的病程记录中记录会诊意见执行情况。 6．常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场 （旧版：24小时，“及时完成” ），并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 * * 转出（入）记录 转出记录应由转出科室经治医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况下除外）。转出记录不另立专页，仅在横行适中位置标明“转出记录”。转出记录的内容包括入院日期、转出日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的，提请接收科室注意的事项。 转出记录需经主治医师审签。 * * 转出（入）记录 转入记录由转入科室医师于患者转入后及时书写，最迟不超过24小时。另立专页，并在横行适中位置标明“转入记录”。 转入记录内容包括入院日期，转入日期，患者姓名、性别、年龄，转入前病情，转入原因，转入本科后的问诊、体检及重要检查结果，转入后的诊断、病情评估及治疗计划。