病史采集及病例分析资料.ppt

病史采集及病例分析 皖南医学院第二附属医院 病史采集 1.根据主诉及相关鉴别询问： （1）病因和诱因 有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。 （2）主症的特点 程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。若有附症，亦应加以特点描述。 （3）伴随症状 （4）全身症状 病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。 2.诊疗经过： （1）是否到医院就诊？做过何种检查？ （2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？ （3）伴随症状 （4）全身症状 病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。 二、既往史 1、药物过敏史、手术史、外伤、输血、传染病接触史。 2、相关病史 本系统相关疾病和并发症 （说明：黑体部分是直接摘录部分，适当增减。蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。） 诊断及鉴别诊断 治疗原则 1、 一般治疗 2、 病因治疗 3、 对症支持治疗 4、 外科治疗、介入或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗、替代、移植等治疗。 诊断临床思维 根据患者临床症状体征、辅助检查及既往诊治经过等确定该疾患发生的部位（系统、器官或组织） 确定疾患类型及病因: 1.外伤：闭合伤、开放性外伤；单纯型、复合型 2.机体自身疾患： 外源性（摄入）因素所致