残废诊断书(样本)-劳保局.docVIP

 勞保殘廢診斷書逕寄勞工保險局同意書及逕寄證明書 【第1聯-由開具殘廢診斷書之醫療院所收執】 殘廢診斷書逕寄勞工保險局同意書：（由申請人填寫） 被保險人： 身分證統一編號： 出生日期：民國 年 月 日生 茲同意 醫院（診所）將開具之本人勞保殘廢診斷書逕寄勞工保險局，以利辦理請領勞保殘廢給付作業事宜，並請貴院開具診斷書逕寄之證明。 同意人： □被保險人（本人）： 簽章 身分證統一編號： □家屬： 簽章 身分證統一編號： 關係： 中 華 民 國 年 月 日 【第2聯-由被保險人收執，附於申請書辦理殘廢給付】 殘廢診斷書逕寄勞工保險局證明書：（由醫療院所填寫） 本院開具之勞保被保險人 殘廢診斷書將逕寄勞工保險局，特此證明。 殘廢部位： 中 華 民 國 年 月 日 勞工保險殘廢診斷書 ◎請醫師開具診斷書前先行詳閱本表應注意事項及各項障害說明 被 保 險 人 基 本 資 料 姓 名 性 別 出生 日期 民國 年 月 日 身 分 證 統一編號 住址 　 段 號 樓 連絡電話 住家：（） 手機： 傷病初 發時間 年 月 日 時 分 傷病發生地 點 傷病 原因 就醫經過(曾就診之 其他院所名稱及時間) □同意 □不同意 造 成 殘 廢 之 傷 病 及 在 本 院 之 診 療 情 形 診 斷 成 殘 之 傷 病 名 稱 國際疾病代碼 初診日期 年 月 　 日 時 分 治療經過 住院診療期間 自 年 月 日至 年 月 日 共住院 次；分別是 天 目 前 是 否 仍 住 院 診 療 中 □是 □否 門診診療期間 與 本 次 殘 廢 有 關 之 病 症 及 病 史 自 年 月 日至 年 月 日共門診 次 自 　年　 月 日至 年　 月　 日共門診 次 自 　年　 月 日至 年　 月　 日共門診 次 殘 廢 部 位 病 歷 號 碼 本殘廢診斷書係依□病患親自到診　 　□　 年　 月 　 日病歷 診斷出具 本診斷書所列殘廢症狀經本醫師親自診斷，特此證明 全民健康保險特約醫療院所名稱： 醫事機構代碼： 電話： 開業執照：　　 　　字第 　　 　 號 地　　址： 院長（負責人）：　 　 簽章：　　 　 診斷醫師：　　 　　　　　 簽章：　　 　 專科醫師證照號碼：科別：　　 　科 字第 號 診斷書出具日期：　 　 年　 　月　 日 精神障害殘廢詳況及說明 說明： 1.本障害應由精神科專科醫師依殘情實況及影響生活與喪失工作能力等各項情形，於□打勾或加註文字 說明；每一勾填處均應加蓋醫師章始為有效。 2.憂鬱症所致之精神障害，須經3種不同作用機轉之抗憂鬱藥物治療後，仍遺存顯著障害者，始得 診斷開具。 壹、精神障害：(未曾住院治療者 (已達終身不能從事任何工作者，均請附最近1年之病歷影本。 1.外觀：□正常 □敵意 □神經質 □多疑 □不合作（可重複勾選） 2.情感：□正常 □憂鬱 □緊張 □焦慮 □冷漠（可重複勾選） 3.行為：□正常 □激躁不安 □攻擊行為 □退縮行為 □自言自語（可重複