第三章 脑损伤的康复.ppt

颅脑损伤的康复 定义 颅脑损伤 指头颅部、特别是脑受到外来暴力打击所造成的脑部损伤，可导致 意识障碍 记忆缺失 神经功能障碍 常见病因 交通事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、失足跌倒 难产、手术引产→婴儿颅脑损伤 枪伤、炸伤等火器伤 矿山事故、地震、建筑物倒塌 病理生理（1） 暴力作用于头部的方式 直接暴力 间接暴力 按外伤后脑组织是否与 外界相通 闭合性脑外伤 开放性脑外伤 病理生理（2） 原发性脑损伤 暴力作用于头部时直接造成的脑损害 继发性脑损伤 在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出现的脑病变，主要有 脑水肿 颅内血肿 脑压增高 脑移位 脑疝 主要类型的脑外伤（1） 脑震荡 伤后立即发生短暂的意识障碍 清醒后多数患者有近事性遗忘 神经系统检查无阳性特征 CT检查颅内无异常发现 主要类型的脑外伤（2） 脑挫裂伤(好发于额叶和颞叶) 不同程度的意识障碍 与损伤部位相关的局灶症状和体征 偏瘫 失语 颅内压增高的症状与体征 CT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及中线结构移位情况 主要类型的脑外伤（3） 弥漫性轴索损伤 脑实质的弥漫性损伤 主要表现为广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶 伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长，一般无中间意识清醒（或好转）期 CT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不清，脑室脑池受压；占位效应常轻微，中线移位不明显 所引起的病理改变常难以恢复，死亡率高，常导致脑外伤患者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍 主要类型的脑外伤（4） 原发性脑干损伤 脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血 伤后立即出现意识障碍，特点是昏迷程度深，持续时间长和恢复过程慢，甚至终生昏迷不醒 早期出现脑干损伤的症状与体征：如呼吸、循环功能紊乱，严重者可迅速导致死亡 MRI检查有助于明确诊断，了解损伤部位与范围 主要类型的脑外伤（5） 颅内血肿 按血肿来源和部位分为 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 意识障碍的演变三个阶段 外伤后原发性昏迷 中间意识清醒（或好转）期 继发性昏迷 临床处理 病情观察 意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征 特殊检查 头颅CT或MRI、ICP监测及EEG、脑EP 脑水肿治疗 脱水药物 手术治疗 对症治疗与并发症的处理 （一）急救与转送 1、急救：重点了解病情，系统而简要检查全身情况，立即处理危及生命的病症，迅速脱离现场转送医院进一步诊治和复苏。 2、转送：病人转送上级医院时，有呼吸、循环系统障碍及脑疝可能者不宜立即转运，应就地抢救；转运途中应备有必要的抢救器材及药品；运输工具要求迅速平稳；开放性颅脑损伤高空转送时，高度不宜超过4000米，以免发生脑膨出。 （二）手术治疗： 1、术前准备：理全发，术前抗生素预防感染，开放伤者注射破伤风抗毒素。必要时可给予适当的镇静药物。 2、麻醉选择：急性颅脑损伤病人麻醉的要求，主要是快速、平稳，尽量较少影响颅内压。 （三）非手术治疗： 颅脑损伤病人需要手术治疗者约占15％左右，绝大部分的轻、中型及重型中的一部分多以非手术治疗为主。 手术病人在术后仍需进行较手术更为复杂的非手术治疗。 非手术治疗应考虑的问题：水电及酸碱失衡、颅内高压、感染、镇静及抗癫痫、呼吸系统消化道泌尿系统的处理、促神经机能恢复药物的应用、摄入与营养等。 1、营养支持： 全胃肠外营养(TPN)与全胃肠内营养(TEN)。前者适于颅脑损伤急性期，后者适于康复期。 2、脱水利尿和水电平衡： 高渗性脱水：20％甘露醇，25％山梨醇溶液，50％葡萄糖溶液，50％甘油溶液，20％白蛋白溶液。 利尿性脱水：速尿（呋喃苯胺酸）、双氢克尿噻、醋氮酰胺。 颅脑外伤病人极易发生水电解质失衡，导致难以克服的脑水肿和颅内高压以及电解质的紊乱。必需高度的重视，及时防止和处理水电解质紊乱。 3、抗菌药物治疗： 切忌滥用，控制感染应有针对性。对颅内炎症需选用能透过血脑屏障的抗生素。对肺、尿路和软组织感染则以β内酰胺类和氨基糖甙类为佳；多种广谱抗生素同时应用易致菌群失调，应尽量避免。抗菌药物剂量宜大，以提高其在脑脊液和脑组织中的浓度。 4、激素治疗： 利用肾上腺糖皮质激素辅助防治脑水肿，利用性激素以促进蛋白质合成。替代或补充生理的不足需要量,如抗利尿激素、甲状腺素等。 5、高压氧治疗： 可提高组织氧含量，中断因脑缺血、缺氧所致脑水肿的恶性循环，对防治颅脑外伤后脑水肿的发展和减轻颅脑外伤后遗症有重要作用，但对疑有颅内活动性出血的病人，不宜采用高压氧治疗。 高压氧 机体在超过1个大气压的高压环境中必须呼吸与环境压力相等的高压气体，以平衡机体内外的压力，呼吸与环境等压的纯氧称为高压氧。 原理：1.压力作用； 2.血管收缩作用； 3.抗菌作用； 4.增