肺炎治疗中3W理念的体现及应用.pptVIP

肺炎治疗中3W理念体现及应用 承德市中心医院重症医学科 程瑞年 全身性感染(sepsis): 流行病学 全身性感染发病率的推算 预后取决与致病原、宿主、抗感染药物的应用三方面因素 患者 致病原 药物 “3W”理念 Who Where What Who---宿主因素 患者的基本情况对判断病原体很有帮助，如年龄、职业、嗜好（吸烟、酗酒、吸毒)免疫状态、有无基础疾病，职业或不良环境接触史等 影响社区获得肺炎病原体的宿主因素 Where---场所 明确社区获得性肺炎（CAP）抑或医院获得性肺炎（HAP）的诊断， 判断患者的病情进而决定治疗场所。 流行病学资料显示，CAP与HAP、甚至早发HAP与晚发HAP的病原微生物有差异。 社区呼吸道感染(CARTI)常见致病菌1 非典型病原菌感染在CAP住院患者中占重要地位  HAP常见病原菌 需氧G-杆菌占首位（52%~63%） 最常见的是铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、肠 杆菌属细菌（阴沟肠杆菌、产气杆菌）、大肠杆菌及其他肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌等； 其次为流感嗜血杆菌、变形杆菌、沙雷杆菌、嗜 麦 牙窄食单胞菌等。 革兰阳性（G+）球菌中主要为金黄色葡萄球菌、肠球菌等。（20%~40%） 约20%~50%的患者检出≥2种病原菌。 呼吸道常见G-致病菌 HAP: 早发性/迟发性的区别 HAP患者的起病时间与肺炎的病原谱和耐药性有密切关系： Early-onset HAP 定义为患者患者入院后≥48小时并5天内发生的HAP 通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起 Late-onset HAP 定义为患者入院后≥ 5天发生的HAP 则多由MDR病原体引起，通常具有较高的病死率和 致残率 病情严重程度评估 治疗场所 预估其预后。 目前大多推荐英国胸科学会制定的CURB-65计分法，应用方便。 CAP病情评估的CURB-65计分法 CAP分级治疗 What--合理的治疗方案 2007年IDSA/ATS成人CAP指南 2007年IDSA/ATS成人CAP指南 对于需要入住ICU的CAP重症患者，所有指南均推荐选用包括喹诺酮类药物在内的广谱抗菌治疗， 如其中怀疑铜绿假单胞菌感染时，应选用具有抗铜绿假单胞菌抗菌活性的药物 早发性HAP－无MDR危险因素者初始经验治疗 可能病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA 革兰阴性肠杆菌（抗菌药物敏感) 肠杆菌属 大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 粘质沙雷氏菌 推荐抗菌药物 头孢曲松 或 左氧氟沙星,莫西沙星,或环丙沙星 或 氨苄西林/舒巴坦 或 厄他培南 迟发性HAP－有MDR危险因素者初始经验治疗 可能病原体 铜绿假单孢菌 ESBL (+) 肺炎克雷伯杆菌 不动杆菌属 MRSA 嗜肺军团菌 推荐抗菌药物 抗绿脓头孢菌素(吡肟、他啶) 或 抗绿脓碳青霉烯类(亚胺、美罗) 或 ?-内酰胺类/ ?-内酰胺酶抑制剂(头孢哌酮/ 舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦) + 抗绿脓氟喹诺酮类(环丙、左氧)或氨基糖苷 类(阿米卡星、妥布霉素等） + 利奈唑胺或万古霉素（替考拉宁） 大环内酯类和/或氟喹诺酮类 应注意的几个问题 经验性治疗与靶向治疗相结合 应在获得病原学诊断前尽早（4~8H)开始 经验性抗感染治疗 临床症状改善 获得可靠的特异性病原学结果 靶向治疗 窄谱抗菌药物 结合PK/PD指导临床合理应用抗菌药物 PK/PD是优化抗菌药物给药方案时重要的参考依据 PK/PD药时曲线与抗菌作用模式 浓度依赖性 T MIC的要求 头孢菌素 给药间隔的60 – 70% 青霉素 稍低 碳青霉烯 给药间隔的40% 指南与本地区耐药情况相结合 不同地区细菌耐药情况不尽相同，肺炎经验性抗菌治疗的药物选择应当结合本国或者本地区的耐药监测资料。 1、肺炎链球菌 耐青霉素的肺炎链球菌 大环内酯类耐药的