案例讨论-余爱荣-肝肾联合移植术后肺部感染患者的药学监护.pptVIP

肝肾联合移植术后肺部感染患者的药学监护 广州军区武汉总医院 背景介绍 背景介绍 背景介绍 内容提要 药学监护计划 分析可能致病菌 该患者移植术后2月余，免疫抑制剂用量大，免疫功能低下，易合并细菌、巨细胞病毒、真菌（包括肺孢子菌）感染 出 院 后 随 访 第5天 他克莫司浓度为3.5ng/ml 调 高 他克莫司剂量 4mg/d 6mg/d 小 结 协助医生制订治疗方案 为患者量身打造药学监护计划 关注用药的疗效和安全性 住院期间用药教育 出院时为患者制订随访计划 出院后根据血药浓度调整治疗方案 * 他克莫司胶囊 2mg PO q12h 甲泼尼龙片8mg/d×7天 4mg/d×7天 恩替卡韦片 0.5mg 口服 1/日 出 院 带 药 出院用药教育 制订出院 随访计划 建议每2周复查他克莫司浓度，调整用药方案 1 周后 他克莫司浓度为8.2ng/ml 挽救生命 移植物功能 抗感染 免疫抑制 重拳猛击 广泛覆盖 调整免疫 抑制剂 小 结 Page * 自1983年奥地利的Margreiter实施了首例同种异体人肝肾联合移植后，大批终末期肝病合并肾功能衰竭的患者获得新生。 为了预防排斥反应的发生，一些新的强有力的免疫抑制剂，如环孢素、他克莫司在临床上得到了广泛的应用。 肺部感染 死亡率70%! 临床药师参与治疗团队, 提供药学服务, 有助于临床合理用药 病 例 介 绍 1 2 3 药 学 监 护 小 结 一般资料 患者，男，39岁，身高170cm，体重49kg， 2012年3月13日入院 主 诉 发热4天 现 病 史 4天前无明显诱因出现发热（最高38.9℃），伴畏寒，无寒战，无胸闷、胸痛、心慌，无恶心、呕吐 及腹泻，无尿频、尿急。门诊给予头孢硫脒、莫西沙星等药治疗3天，疗效不佳，遂入院治疗 病例介绍 * 既往史 乙肝肝硬化、慢性肾衰3年，于2011-12-22行肝肾联合移植术，术后服用“他克莫司+麦考酚钠肠溶片+泼尼松”治疗。否认高血压、冠心病等病史；否认肺结核、疟疾、菌痢等传染病史 药物食物过敏史 否认 * 入院查体 T 38.4℃；P 80次/分；R 19次/分； BP 130/80mmHg。心脏听诊无异常, 双下肺可闻及湿性啰音, 肝脾肋下未触及，胆囊未触及明显异常。肾区无叩痛，移植肾无压痛 * 血常规 WBC 3.7×109/L，N 88.1% ↑ 血生化 尿素 10.87mmol/L↑（2.5~6.3） Cr 198.0μmol/L ↑（50~110） CRP 38.50mg/L ↑（ 8 ） 肝功能、电解质、血气（吸氧时）基本正常 乙肝3抗 乙肝表面抗体：157 mIU/ml ↑ 乙肝核心抗体：7.15 S/CO ↑ 乙肝病毒DNA定量 1.0×102IU/ml * 病原学 巨细胞病毒抗体、柯萨奇病毒抗体、EB病毒抗体：均为阴性 肺部CT 双肺散在多发斑片状稍高密度影； 印象：双肺间质性炎症 1.肺部感染 2.肝肾联合移植术后 入院诊断 * 初步抗感染治疗方案 * 入 院 第 4 天（2012-3-16） 症 状 活动后感胸闷、气喘 体 检 T 38.5℃，P 115次/分；R 24次/分; BP120/80mmHg 双下肺可闻及湿性啰音 血常规 WBC 7.4×109/L，N 91.8%↑ IL-6 101.4pg/ml ↑ （ 7）, 降钙素原 0.15mg/ml G试验 79.0pg/ml ↑ ( 20) 肺部CT 双肺散在斑片状稍高密度模糊影较前有进展，密度有增高，范围扩大 3-13 3-16 请临床 药师会诊 1 2 移植物功能 3 用药教育 控制感染 1 移植术后并发感染的病原菌分布特点 亚胺培南 西司他丁 替考拉宁 更昔洛韦 恩替卡韦 抗细菌 调整抗感染治疗 抗病毒 抗乙肝病毒 伏立康唑 复方磺胺 甲噁唑 抗真菌 抗肺孢子菌 头孢哌酮/舒巴坦 第4天 药师会诊 入院第8天（2012-3-20） 症 状 偶有活动后气喘、胸闷 体 检 T 36.4℃， P 92次/分；R 21次/分; BP130/85mmHg 双下肺可闻及湿性啰音 血常规 WBC 2.7×109/L，N 93.4% CRP 20.2mg/L IL-6 4.3pg/ml ；降钙素原 0.10mg/