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不合格项分析 案例 1---不合格事实描述 医务部感染办“关于使用健之素”消毒剂替代“84”消毒剂的通知（二）.4.规定：物体表面消毒浓度500ug/L，擦拭滞留时间5分钟以上，手术室护士长说：手术室每天进行二次消毒，但不能提供一进行消毒的依据。 案例 1---不合格项分析 不合格标准 性质 原因分析 纠正措施 不合格标准： ISO：9001：2000 标准 7.5.1 体系文件 法律法规 性质： 严重： 一般：√ 原因分析： 关于手术室物体表面消毒擦拭记录在质量管理体系文件中没有做出相应规定要求，也未设计相关的表格 纠正措施： 由手术室护士长负责设计“手术间清洁消毒记录表”编号FHXJ-RD-OR-12/A各手术室于2004年6月14日开始执行。 案例 2---不合格事实描述 “第一产程护理常规”规定，每2小时做肛门指检一次，住院号505187 21床 高×，9：30Am-1:15Pm之间，未实施指检。 案例 2---不合格项分析 不合格标准 性质 原因分析 纠正措施 不合格标准： ISO：9001：2000 标准 7.6 体系文件 法律法规 性质： 严重： 一般：√ 原因分析： （1）21床，高×，于9：30AM进入产房行宫缩素引产，11：30AM开始有规律宫缩，标志着进入第一产程。按“护理常规”规定应肛查一次，但值班助产士对文件理解不够，未作肛查； （2）护士长也未作到一级质量控制，没有及时发现。 纠正措施： （1）立即组织大家学习技术文件（6月9日）； （2）严格执行文件规定的产程观察及处理并及时做好记录； （3）护士长及质控组加强一级质控监督检查力度，每日至少有两次抽查，并记录结果。 案例 3---不合格事实描述 某病区，+2床，外伤第5-7肋骨骨折，术后3天，长期医嘱中有特级护理……及5%葡萄糖加安塞玛0.3（静脉点滴），查执行情况，未执行。 案例3---不合格项分析 不合格标准 性质 原因分析 纠正措施 不合格标准： ISO：9001：2000 标准 7.5.1 体系文件 法律法规 性质： 严重： 一般：√ 原因分析： 1.患者因欠费未用此组液体，护士以告知病人及家属欠费，同时告知主管医生，医生口头暂停此组液体，交费后继续用药，但未修改医嘱。 2.关于欠费用药，除急诊不能耽误外，一般病人的医嘱或记录如何做，医院无相关文件说明，为了减少不必要的纠纷，医生以口头医嘱说明。 纠正措施： 1、由护理部和医务部协调，对于医嘱规 范处理。 2、建立欠费病人医嘱执行单，并在管理文件中形成规定，便于执行。 案例 4---不合格事实描述 重病室内男女混住，中间没有布帘遮挡。 案例4---不合格项分析 不合格标准 性质 原因分析 纠正措施 不合格标准： ISO：9001：2000 标准 6.4 体系文件 法律法规 性质： 严重： 一般：√ 原因分析： 1. 因现住的旧楼马上拆迁，院方不予投资 2. 已向后勤管理科书面申请两次，但未予解决。 纠正措施： １. 护理部已与院方协调，院长已签字同意。 ２. 护理部已统计全院缺隔帘的科室，并与后勤管理科联系，及时安装。 案例 5---不合格事实描述 在夜查房不合格描述中发现:“8床弓某某0.9%生理盐水500ml，输液瓶上所贴输液卡显示为16床，邓某某0.9%生理盐水250ml+秦康0.3支iv drop”其原因分析和纠正措施没有针对以上不合格描述。 案例5---不合格项分析 不合格标准 性质 原因分析 纠正措施 不合格标准： ISO：9001：2000 标准 8.5.2 体系文件 法律法规 性质： 严重： 一般：√ 原因分析： 1