社区慢病管理—培训课件.pptVIP

龙岗区第二人民医院社康办 患者自我管理内容及要求（4） 了解就医和寻求帮助的渠道，提高就医能力，能够根据病情需要，恰当选择医疗机构。 提高寻求高血压、糖尿病防治知识和技能的能力。（如何获取相关信息和资源） 高血压、糖尿病患者外出旅行的注意事项。 龙岗区第二人民医院社康办 社区慢病服务工作要求 健康教育要求 督导要求 季度报表填写要求 工作联系电话 龙岗区第二人民医院社康办 健康教育 对象： 社区一般人群 高危人群 高血压、糖尿病患者 龙岗区第二人民医院社康办 健康教育的内容 一般人群：什么是高血压、糖尿病；危险因素、危害；健康的生活方式，定期监测血压、血糖。 高危人群：什么是高血压、糖尿病；危险因素、危害；健康的生活方式，针对性的行为纠正和生活方式指导；定期监测血压、血糖。 高血压、糖尿病患者：什么是高血压、糖尿病；疾病的危害，健康的生活方式，针对性的行为纠正和生活方式指导；定期监测血压、血糖；高血压危险分层的概念和意义；非药物治疗与长期随访的重要性和坚持终身治疗的必要性；正确认识降压、降糖药物的疗效和副作用；急性并发症的预防和基本抢救；慢性并发症的预防和日常护理等。 龙岗区第二人民医院社康办 健康教育形式 印发宣传小册子 宣传栏 健康讲座与培训 播放视频作品 结合宣传日主题开展宣传活动等等 龙岗区第二人民医院社康办 健康教育 要求 配备健康教育器材，DVD、电视、健康教育光盘、宣传资料等。 制定播放计划，定期播放慢病健康录像（每2周不少于1次）； 举办健康讲座，全年不少于2次； 举办慢病专题宣传栏，全年不少于2期； 10·8全国高血压日和11·14世界糖尿病日开展宣传义诊活动，并做好相关记录、活动小结、照片等）。 龙岗区第二人民医院社康办 制定播放计划，定期播放慢病健康录像 要求细则： 每2周不少于1次 有播放计划，包括播放内容 有时间安排表并且公示。 龙岗区第二人民医院社康办 举办健康讲座 要求细则： 全年不少于2次（一次高血压一次糖尿病）； 有举办健康讲座的通知； 有活动报表（包括照片）； 有参与者的签名； 小结。 龙岗区第二人民医院社康办 举办慢病专题宣传栏 要求细则： 高血压与糖尿病全年不少于2期；也可以两病混合出两期。 要求有照片,有小结，有表表。 龙岗区第二人民医院社康办 10·8全国高血压日和11·14世界糖尿病日开展宣传义诊活动 要求细则： 有开展活动的计划； 有活动报表（包括图片）； 有小结。 龙岗区第二人民医院社康办 社区慢病报表上报说明 每个季度的下一个月的3号上报慢病月报表，广东省基本公卫信息季度报表、高危人群季度报表，即1月、4月、7月、10月的3号前加报季度报表，其余月份上报月报表即可 龙岗区第二人民医院社康办 * * 龙岗区第二人民医院社康办 需要登记些什么内容 基本信息 姓名、性别、年龄（出生年月等） 联系方式：住址、电话（手机） 患病信息 诊断名称 血压、血糖水平，必要时记录并发症。 龙岗区第二人民医院社康办 建 档 确诊的高血压患者 确诊的糖尿病患者 温馨提示：愿意接受社区管理的患者都应及时建档。 龙岗区第二人民医院社康办 建档内容（1） 一般情况： 姓名、性别、年龄、住址、电话等； 病史： 个人病史（现病史、诊断时间），既往史，血压和血糖控制情况，并发症情况，用药情况） 家庭成员相关病史 电话号码必须真实！ 龙岗区第二人民医院社康办 建档内容（2） 行为危险因素情况： 饮食（高盐、高脂等） 运动（体力活动、休闲时运动） 吸烟（日吸烟量、连续吸烟年数） 饮酒（高低度、频率） 龙岗区第二人民医院社康办 建档内容（3） 体格检查： 血压、身高、体重，腰围和臀围 心肺、肝脾、足等 辅助检查 ： 检验：血脂、血糖、肝肾功能、糖化血红蛋白、 血尿常规等 其他：心电图、B超、眼底等。 龙岗区第二人民医院社康办 建档内容（4） 诊断： 诊断及分级分层 确定管理分级 治疗计划： 非药物治疗方案（5A） 药物治疗方案 制定随访管理计划： 龙岗区第二人民医院社康办 随访 管理 高血压的随访管理 糖尿病的随访的管理 高危人群的随访管理 龙岗区第二人民医院社康办 随访管理的原则 个体化 综合性 参与性 及时性 连续性 龙岗区第二人民医院社康办 随访管理方式 最直接的方式：门诊随访。 最贴心的方式：家庭随访。上门服务进行患者管理，并按要求记录，