再审査请求书.PDFVIP

　再　審　査　請　求　書 平成　 　年　 　月　　 日 社 会 保 険 審 査 会 殿 私は下記のように審査官の決定を受けましたが、なお不服があるため再審査請求をします。 　 　 　 厚生（支）支局 審査の決定 をした社会保険審査官 社会保険審査官 （社会保険事務局） 審 査 官 決 定 年 月 日 平成　　　　　年　　　　　月　　　　　日 決定書の謄本が送付 された年月 日 平成　　　　　年　　　　　月　　　　　日 再 審 査 請 求 を す る こ と が あった　　　　　　　　　　　　　　なかった で き る 旨 の 教 示 の 有 無 再審査請求の趣旨及び理由 １.審査官に対して行った審査請求の趣旨及び理由と同じ。 （右のいずれかに○を付けて下さい。） ２.別紙(２枚目)[再審査請求の趣旨及び理由]に記載のとおり。 フ　リ　ガ　ナ 再 審 査 請 求 人 氏 名 印 （ （ 住 所 (〒 - ) 連絡先電話番号 （ ） ※ 代理人の方が請求される場合、下記に記入の上、別紙の委任状を併せて提出してください。 フ　リ　ガ　ナ 代　　理　　人 氏 名 印 住 所 (〒 - ) ※代理人が複数い る場合、こちらに 代表代理人の方を 記入してくださ 連絡先電話番号 （ ） い。 　　以下の欄については、審査官からの決定書に記載されている内容と異なる場合のみ記入してください。 被保険者、被保険者 氏 名 であった者 又は 明 ・ 大 記号及び番号又は基礎年金番号 受給権者、受給権者 生 年 月 日 昭 ・ 平 年　 　 月　 　日 であった者 　　〒　　　　　　　－ 　遺族年金、未支給給 住 所 付、埋葬料等を請求した 場合に、死亡された方の 事 業 所 名 ことを記入すること。 所 在 地 給付を受けるべき者 氏 名 明 ・ 大 死 亡 者 と 遺族年金、未支給給付、 生 年 月 日 昭 ・ 平 年 　 　月　 　 日 の 続 柄 埋葬料等を請求した場合 　　〒　　　　　　　－ に、請求された方のこと 住 所 を記入すること。 原　処　分　者　 所 在 地 名 称 　 原処分があったことを知った年月日 平成　　　　　年　　　　　月　　　　　日