医疗保险费用的支付与控制.ppt

第一节 费用支付的概念 第二节 需方费用支付方式 第三节 供方费用支付方式 第四节 医疗费用的控制 第一节 费用支付的概述 费用支付(Payment)涵义 供方支付：医疗保险付费方（社会医疗保险机构、商业医疗保险公司、病人）对医疗服务提供方（医院、医生）所提供医疗服务所消耗的资源进行补偿； 需方支付：当被保险人患病时，医疗保险机构对被保险人接受医疗服务所发生的医疗费用给予经济补偿，以分担其疾病的经济风险。 第一节 费用支付的概述 第一节 费用支付的概述 医疗保险费用支付的内容 支付项目 医疗服务:门诊服务、住院服务、医学检查、 医学检验、护理、康复等等 预防保健:儿童保健、家庭保健、计划免疫、健康教育 药品:处方药、非处方药、基本药物目录内的药 支付水平 支付方式 第一节 费用支付的概述 医疗保险费用支付的作用 体现医疗保险的保障职能 控制医疗保险基金的流量 决定医疗保险资源的配置水平与保障程度 支付水平:保障程度 医疗保险资源的流向:医疗资源的配置方向 调节医疗服务供需双方的行为:激励机制 第一节 费用支付的概述 费用支付 :影响医疗保险和卫生系统改革的成效 决定卫生系统绩效的关键因素:筹资、组织、规则、社会营销与支付制度 第二节 需方的费用支付 意义 激励机制 医疗服务消费行为 方式:医疗保险费用支付的途径和方法 起付线 共付法 封顶线 混合支付 第二节 需方的费用支付 国际趋势 加强基本医疗服务,限制非基本医疗服务 增加个人医疗费用负担,强化个人责任 提高个人缴费水平 增加个人医疗费用负担比例 限制药品支付范围 第二节 需方的费用支付 中国的演变 20世纪80年代: 针对需方,提高费用意识和费用分担责任 采取共付方式 实行包干制 20世纪90年代以来:医疗保险制度改革 试点阶段:”统账结合”的”三段通道”模式 “板快结合”模式 目前的普遍做法 第三节 供方的费用支付 意义 激励机制 医疗服务提供行为 支付方式的分类和特点 按项目支付 按病种支付 按人头支付 按服务人次支付 按住院床日付费 总额预付 第三节 供方的费用支付 按服务项目支付(FFS) 含义:医疗保险机构根据医疗服务供方提供的医疗服务的项目和数量，按照每个项目的价格向医疗机构提供补偿的方式。 优点 操作简单,适用范围广 病人对医疗服务的选择范围大,各种需求易于得到满足 利于调动供方积极性,开展新项目,提高服务能力 第三节 供方的费用支付 按服务项目支付(FFS) 缺点 刺激供方过度提供服务,导致费用不合理增长 诱导高,精,尖医疗技术过度利用,忽视基本医疗和预防保健 医疗服务种类繁多和复杂,增加医疗保险机构的管理成本 第三节 供方的费用支付 按病种付费 含义:按疾病的分类方法,将住院病人的按诊断分为若干组,每组又根据疾病轻重及有无合并症分成不同的级别,然后对每一组不同疾病制定相应的价格.医疗保险机构根据这一统一的标准对医疗机构进行费用支付. 优点: 激励供方重视疾病诊疗的成本,提高工作效率 促进医院提高医疗质量:准确无误的诊断和治疗 引导医院提高管理水平 第三节 供方的费用支付 按病种付费 缺点 病种分类和付费标准的确定非常复杂，技术强度大、成本高 易于攀升高支付费用病种 出现推委高费用病人 对医疗质量产生不良影响 管理成本高 第三节 供方的费用支付 按人头付费 含义:根据合同规定的时间（年、季或月），由保险机构按照医疗服务提供方服务的人口数和规定的每个人的定额标准，预先向医疗机构支付一笔固定的费用，无论是为患者提供了医疗服务。付费的多少与医疗服务的数量和种类无关。 第三节 供方的费用支付 按人头付费 优点 激励供方寻找内在的费用控制机制,以减少费用开支 有效控制供方诱导需求 促使供方开展预防保健服务 缺点 供方可能存在”风险选择”的问题 供方会通过减少医疗服务来节约费用,对医疗质量带来不利、影响 第三节 供方的费用支付 按服务人次付费 含义:按门诊人次和住院人次的平均定额进行付费。 优点 控制次均费用和减少不必要的费用 医疗费用的支付和结算相对便捷 缺点 次均费用的确定存在难度 不利于选择最合适的治疗方法和开展新技术 诱导供方分解门诊和住院人次 第三节 供方的费用支付 按住院床日付费 含义:按事先确定的住院床日的支付标准进行支付。适用于住院床日相对稳定的病种和医疗机构。 优点 支付和结算简便,管理成本低 激励供方提高效率,降低成本 缺点 刺激供方延长住院日 有选择性收治病人:偏向病情轻的病人 第三节 供方的费