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实验动物生产和使用许可证申报材料 1.实验动物生产/使用许可证申请书（见附件1）。 ⑴ 申请单位基本情况 ⑵ 申请项目 ⑶ 主要人员 ⑷ 仪器设备 ⑸ 规章制度 2.委托检测协议书（见附件2）。 3.从事实验动物生产和使用人员名单及培训记录（见附件3）。 4.实验动物生产/使用设施布局图。 ⑴ 平面布局图 ⑵ 设施风口布局图（仅限屏障系统） 5.本单位实验动物设施环境自检报告（按照国家实验动物设施环境标准GB-2001-14925）。 自行完成，可由设施的施工方完成，也可委托检测 附件1： 实验动物生产许可证 申　　请　　书 申请单位（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　 法定代表人（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　 申请日期：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 联系人：　　　　　　　　　联系电话：　　　　　　　 受理单位：　　　　　　 受理日期：　　　　　　　 填　报　说　明 1．本申请书中“产品品种”及“质量等级”是指国家实验动物标准中所适用的实验动物及相关产品（如：小鼠、大鼠、地鼠、豚鼠、鸡、兔、犬、猴、饲料等）品种及其监测等级。尚未制定国家标准的，可依次执行行业或地方标准（如：猫、SPF猪等）。 2．本申请书中“设施类别”是指《中 1．单位基本情况 单位名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 单位地址：　　　　　　　　　　　　　邮政编码：　　　　　 　　　 联系电话：　　　　　　　　　　　联系人：　　　　　　　　 法定代表人：　　　　　　　动物设施负责人：　　　　　　　 设施地点：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2．申请项目 产品品种 质量等级 种子来源及引种时间 设施类别、设施面积（m2）及生产能力 3．产品质量保障情况 3.1主要人员（包括主要生产管理人员、兽医、质量检测人员等） 姓名 专业技术职称 所学专业 学历 主要工作 3.2主要仪器设备（或标准物质） 仪器设备（或标准物质）名称 数量 运行情况 3.3主要规章制度（设备管理、设备维护、人员培训、SOP等） 实验动物使用许可证 申　　请　　书 申请单位（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　　 　 法定代表人（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　 　 申请日期：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 联系人：　　　　　　　　　联系电话：　　　　　　　 受理单位：　　　　　　 受理日期：　　　　　　　 填　报　说　明 1．本申请书中“设施类别”是指《中 1．单位基本情况 单位名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 单位地址：　　　　　　　　　　　　　邮政编码：　　　　　 　　　 联系电话：　　　　　　　　　　　联系人：　　　　　　　　 法定代表人：　　　　　　　动物设施负责人：　　　　　　　 设施地点：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2．申请项目 2.1一般动物实验设施 设施类别 主要动物实验科目及所用动物品种 设施面积（m2） 2.2特殊动物实验设施 设施类别 主要动物实验科目 设施面积（m2） 1、放射性动物实验 2、感染性动物实验 3、化学毒性动物实验 4、其它（详细说明） 3．动物实验设施保障情况 3.1主要人员（包括主要设施管理人员、兽医、实验技术人员等） 姓名 专业技术职称 所学专业 学历 主要工作 3.2主要仪器设备（或标准物质） 仪器设备（或标准物质）名称 数量 运　行　情　况 3.3主要规章制度（设备管理、设备维护、人员培训、SOP等） 附件2： 陕西省实验动物管理委员会 实验动物质量检测委托协议书 检品名称： 收样日期： 年 月 日 生产单位/产地： 送 检 人： 供样单位： 交 接 人： 数 量： 接 收 人： 检测内容 细菌□ 病毒□ 寄生虫□ 遗传□ 环境□ 检验目的 委托检测□ 监督抽查□ 仲裁检测□ 合同检测□ 其他□ 检验项目 等级检测□遗传生化位点□指定项目□（ ）其他□ 品种 品系 等级 年龄 数量 样品编号 备注：检测项目按国标GB14922－2001、GB14923－2001、GB14925－2001、GB14926－2001规