社保制度详细解读—培训课件.ppt

* 基本医疗保险五大限制（一） ★时间空间限制 ☆社保保障范围：本市行政区域内的所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员。其中中央在京单位160万人。但不含学生、儿童、家庭妇女、农民。 ☆社保执行时间表：2000年成都市一千一百万人口，政府将用三年的时间对其中的六百万人提供健康保障。 * 基本医疗保险五大限制（二） ★支付能力限制 ☆支付原则：低保障，广覆盖，以收定支。 ☆支付比例：下有起付线，上有封顶额，分段报销，累计相加，自付比例高！ ☆支付范围：各种项目中多有报销限额，自付比例，自付内容的规定 * 基本医疗保险五大限制（三） ★规定手续限制 ☆定点医院：指定四家医院（一家一级医院）及定点中医和定点专科医疗机构。 ☆门诊报销每年一次，周期长，手续繁琐。 ☆住院每年的起付线随当地人均收入的提升而上涨（2002年成都职工平均工资10115元）。 ☆住院每次有结算的有关规定，结算期及押金的限制。 * 基本医疗保险五大限制（四） ★保障责任限制 ☆保障范围：交通事故、责任事故、医疗事故、工伤、职业病、国外就诊等都不能报销。 ☆保障项目：大型的先进检查治疗设备及多项生活服务设施、部分药品等需部分或全部自费。 * 基本医疗保险五大限制（五） ★收入补偿限制 ☆门诊、住院的医疗费用均需不同程度的自付额。 ☆社保医疗不负责补偿误工费及生活费用的支出。 * 明明白白学社保 高高兴兴上商保 * 基本医疗保险体系构成 基本医疗保险 补充医疗保险 大额医疗费用互助制度 公务员医疗补助 企业补充医疗保险 个人帐户 统筹基金 * 基本医疗保险个人帐户支付 门诊、急诊医疗费用 到定点药店购药费用 基本医疗保险统筹基金起付 标准以下的医疗费用 起付标准以上、最高支付 限额以下按比例应由 个人负担的医疗费用 * 基本医疗保险个人账户的建立 年龄 职工个人 单位交费 平均金额 35周岁以下 2% 0.8% 437元/年35—45周岁 2% 1% 468元/年45—退休 2% 2% 624元/年 退休—70周岁 0% 4.3% 671元/年70周岁以上 0% 4.8% 749元/年 个人交费以本市上年职工月平均工资的60%-300%为交费范围。 * 基本医疗保险支付项目 住院治疗的医疗费用 急诊抢救留观并收入住院治疗的其住院前留观一周的医疗费用 肾透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用 * 基本医疗保险药品支付范围一 门诊药量:急性病三日,慢性病七日,行动不便者二周，退休人员患10类慢性病需长期服药的可一月量.社区开药每方最高70元. 十类慢性病:冠心病、高血压、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大. 出院带药:不超过两周药量,中西成药不超过7种. 自负药品:人血、胎盘制品及动物脏器、参茸宝鞭脑、药酒、部分膏汁糖浆复方制剂以及三七、枸杞子、阿胶、冬虫夏草、藏红花、麝香等21种饮片单味 * 基本医疗保险药品支付范围二 〔★〕只限于危重、抢救住院(包括观察室)治疗的病人,由副主任以上医师开方. 〔三级〕限三级以上医院使用.肿瘤用药:多限二级以上医院使用. 〔〕需个人部分负担.个人先负担10﹪其余费用再纳入保险基金支付范围. 〔特〕必须由副主任以上医师开方,由院医疗保险办公室批准后使用. 〔适、限〕必须在规定的适应症范围内使用. * 基本医疗保险服务设施收费标准 床费 一级医院 二级医院 三级医院 未改造 16元/床日 18元/床日 20元/床日 整体改造 24元/床日 26元/床日 28元/床日 抢救病房:单人间30元/床日,双人间20元/床日 监护病房:中心监护40元/床日,床边监护30元/床日 护理费 一级医院 二级医院 三级医院一级护理 7元/天 8元/天 9元/天 二级护理 5元/天 6元/天 7元/天三级护理 3元/天 4元/天 5元/天 抢救费:大抢救120元/天,中抢救80元/天