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感冒病历模板 篇一：耳鼻喉科电子病历模板 分泌性中耳炎 主诉： 双耳耳闷，听力减退半月余。 现病史：患者于半月前发现双耳耳闷，双耳听力下降，无明显耳痛，无脓 性分泌物。 既往史：一月前开始出现经常“鼻塞、流涕”，未予重视。 专科检查：双侧耳廓对称，无畸形，无牵拉痛，双侧外耳道皮肤无红肿，未见脓性分泌物流出，鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，活动度差。乳突区无明显压痛。 辅助检查：电测听示：双耳中重度传导性聋。 声阻抗示：双耳鼓室曲线呈B型。 初步诊断：双耳分泌性中耳炎 处理:（1）药物保守治疗 （2）必要时鼓膜切开。 慢性鼻窦炎 主诉：鼻塞，脓涕伴头痛一年余。 现病史：一年余前患者感冒后出现双侧鼻腔阻塞，呈间断性，交替性，每于受凉、感冒后加重，无咳，咯痰，无发热，盗汗，并渐出现双侧鼻腔较多脓涕，为黄绿色，常不易擤出，伴前额胀痛。 既往史：既往体健。 专科检查：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿、无皲裂，鼻腔粘膜充血，双侧下鼻甲充血肿大，双侧中鼻甲苍白水肿息肉样变，中、总鼻道少许脓性分泌物。鼻中隔轻度不规则偏曲，各鼻窦体表投影区无压痛。 辅助检查：鼻窦CT：双侧上颌窦、蝶窦及筛窦炎。 初步诊断：慢性鼻窦炎 处理:（1）药物保守治疗 （2）择期手术。 急性化脓性扁桃体 主诉：咽痛，发热二天。 现病史：患者于二天前受凉后出现咽痛，伴发热，体温最高39.5度。无呼吸困难，无心悸、胸闷。 既往史：既往体健。 专科检查：咽部充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度肿大，表面不光滑，隐窝见脓性分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。间接喉镜下见：会厌不充血，抬举好，梨状窝无积液，双声带不充血，活动度良好，声门闭合佳。 辅助检查：血常规：WBC 15.0*109 初步诊断：急性化脓性扁桃体 处理: 抗炎及对症治疗。 慢性喉炎 主诉：声音嘶哑三年，加重一月。 现病史：患者于三年前用声过度后出现声音嘶哑，时轻时重，且在感冒或劳累后症状加重，近一月自觉声嘶症状加重。 既往史：既往体健。 专科检查：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举可，梨状窝无积液，双声带充血，双侧声带前中部见广基息肉样新生物，约2mm×3mm×2mm。双声带活动度良好，声门闭合差。 辅助检查：纤维喉镜检查：双声带前中1/3交界处见息肉突起，声门闭合差。 初步诊断：慢性喉炎，声带息肉 处理:（1）药物保守治疗 （2）择期手术。 听力检测 主诉：听力筛查双耳未通过。 现病史：患儿在当地出生时听力筛查双耳未通过，后复筛双耳未通过，转来我院行听力检测。 既往史：无“早产、缺氧、黄疸”病史。心肝肾无异常。否认药物过敏史。 专科检查：双侧耳廓无畸形，双侧外耳道通畅。 处理:ABR+ABR-V+40Hz+OAE+声阻抗 （1）已签知情告知书 （2）体重 （3）10%水合氯醛 篇二：内科门诊病历模板 门诊病历模板 ? 急性上呼吸道感染 主诉 流涕咽疼3天 现病史 患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。 体检 查：咽部充血，扁桃体°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼。 ?上呼吸道感染 主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天 患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊， ?上感1 主诉 鼻塞，流涕，咳嗽3天 现病史 患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。 体检 双肺，呼吸音清，无啰音。，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音. ? 上感2 主诉 咽痛伴吞咽痛3天。 现病史 患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。 体检一般情况可，体温37。心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽：咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。 ? 上感3 主诉 流涕咽疼2天 现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。 体检 心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清. ? 上感4 主诉 流涕咽疼2天 现病史 2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳