胺碘酮应用带来的问题与思考课件.ppt

病例2 男性，46岁，冠心病，陈旧性前壁心梗，CABG术后3天，IABP辅助循环。反复晕厥，心电示波多形性室速，需反复电击除颤。非发作期，HR90-100次/分，BP90-100/70-60mmHg。血钾4.0mmol/L。心电图未见明确急性缺血。应用静脉胺碘酮900mg/24h，同时应用静脉艾司洛尔、补钾、补镁。室速控制不满意，仍反复发作。因胺碘酮未能有效控制发作，疑为尖端扭转室速，拟停用胺碘酮。 病例2的发作特点 发作前后没有QT延长 没有短——长——短特征 发作前心率偏快 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 诊断：多形性室速 病例2 处理： 增加胺碘酮剂量，最大用量3600mg/24h，静脉维持用药达 26天，总负荷量32克 静脉加口服β受体阻滞剂 充分镇静，亚冬眠 补钾补镁，保持血钾4.5mmol/L 多形室速得到控制 多形性室速 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 应鉴别发作前有无QT延长 ——伴QT延长者为扭转性室速 ——不伴有QT延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响处理 关于安全性 口服胺碘酮的安全性 关于甲状腺功能的改变 胺碘酮阻碍由T4向T3的转化，产生rT3 甲状腺功能检测中可见T4，rT3轻度增高。 并非副作用，可以继续用药 慢性长期口服者应定期检查甲功 出现TSH等化验改变，无症状可继续用药， 加强监测 甲低较甲亢多见 有症状应停药。若无法停药，可在治疗甲状 腺疾病的同时继续用药 口服胺碘酮的安全性 关于肺毒性 目前临床实践中主张使用小剂量维持（≤0.4/日）,肺毒性的发生率大大降低,1%-2% 通常在长期应用中发生，但也可短达一周者 肺毒性最早期表现是咳嗽,病情进展可出现发热和呼吸困难 胸部X线片显示局部或弥漫的浸润,一氧化碳弥散功能较用药前基础检查下降支持诊断 诊断采用排除法 糖皮质激素治疗胺碘酮的肺毒性通常是有效的,强的松40-60mg/d，维持月余，逐渐减量.但一般应予停药 死亡率高达10％ 口服胺碘酮的安全性 关于肝脏副作用： 胺碘酮为脂溶性，需要溶酶增加其融解 静脉胺碘酮的肝脏副作用主要系吐温－80所致 除肝脏症状外，GPT明显升高 可致命 需要立即停药，给予保肝作用 慢性口服者肝脏损害少见。应定期复查肝功 口服胺碘酮的安全性 关于用药后QT间期的改变 口服用药后心电图会出现QT延长，T波切迹，u波明显，T波振幅下降以至ST改变等现象，这是药物效应的表现 虽然胺碘酮延长QT，但是使心肌复极趋于一致。不宜以QT间期的值来决定是否减量或停药 只有在发生低血钾，或与其他延长QT的药物协同时，才有产生扭转性室速的可能 口服胺碘酮的安全性 关于心动过缓 口服胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓，合用β-阻滞剂后更加明显 一定程度的窦性心动过缓，不合并症状，可以观察，不要随意调整药物剂量 注意除外其它心动过缓的因素，如房室阻滞 规范合理的应用仍是临床主题 威胁生命的心律失常--------有效性 非威胁生命的心律失常------安全性 谢谢！ 尽管抗心律失常药物尚不尽人意 尽管抗心律失常药物尚不尽人意 尽管抗心律失常药物尚不尽人意 顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用β-阻滞剂往往能达到出其不意的效果 随访 内容比原指南充实 增加了静脉和口服治疗的不同的随访内容 充实了观察病情，体格检查的内容，将实验室检查分为常规实验室检查和非常规实验室检查 增加了转给专科医生的内容 随访——静脉使用的随访（新） 注意观察疗效和可能出现的副作用 做好详细的使用记录，内容包括当日静脉剂量、口服剂量、当日总剂量、累计剂量、血压、心率、心电图的重要指标以及一些重要的病情和实验室检查资料 定期进行各种化验检查，特别注意复查肝功能 原指南中部分内容仅见于室性心律失常急诊治疗，现集中介绍。鉴于近年来静脉使用肝功能异常的报道增加，故强调了复查肝功能 随访 非常规的实验室检查： ——发生新的心律失常时,有条件的需要进行远程心电图或Holter监测 ——如果临床情况有变化,如发生心力衰竭或急性心肌梗死，则需测试ICD或起搏器的阈值有无变化 ——服用胺碘酮的患者出现如腹泻，呕吐，大量利尿，饮食减少等情况应及时检查电解质，以免发生低血钾的协同作用致扭转性室速 增加原指南没有的特殊随访事项 静脉应用中存在的问题与思考 ？ 静脉实际应用现状与不良反应 静脉胺碘酮治