甲状腺功能亢进症手术治疗的麻醉管理—培训课件.pptVIP

一.甲亢概述 一.甲亢概述 甲状腺的功能： 合成、储存和分泌甲状腺素：T3(10%)和T4(90%) 甲状腺素的生理功能 促进碳水化合物、脂肪和蛋白质的分解代谢 提高基础代谢率：促氧化和产热的作用 促交感兴奋，使心脏和神经系统对肾上腺素的敏感性增高 促进人体生长发育和组织分化 一.甲亢概述 一.甲亢概述 甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)概念 甲状腺腺体功能亢进，甲状腺素分泌过多，导致循环中甲状腺素水平异常增高（甲状腺毒血症），出现以全身代谢功能亢进、心脏和神经系统兴奋性增高为主要特征的疾病的总称 一.甲亢概述 甲亢的临床表现 高代谢综合征：多食善饥，怕热多汗，疲乏无力 循环系统高动力性反应：心动过速，脉压增宽，老年患者易出现甲亢性心脏病 神经精神系统：多言好动，焦躁易怒，震颤 肌肉系统：甲亢性周期性瘫痪，常伴有低血钾 压迫症状：气管受压、变形或移位 眼症：突眼 其他：腹泻，血小板减少性紫癜，凝血因子减少 一.甲亢概述 甲亢患者手术治疗的适应症： 中度以上的原发性甲亢 继发性甲状腺结节或高功能腺瘤者 药物或131I治疗无效、停药复发者 有压迫症状或胸骨后甲状腺 二. 麻醉前评估 全身情况 基础代谢率（%）=（脉率+脉压差）-110 正常范围为±10% 轻度甲亢：20%-30%；中度甲亢：30%-60%；重度甲亢：60% 心率：控制于80次左右为宜 甲状腺功能：T3, T4, FT3, FT4, TSH FT4和FT3不受血中TBG（甲状腺激素结合球蛋白）的影响，可直接反映甲状腺功能状态 TSH是反应下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标 常规电解质、凝血功能等检查 二. 麻醉前评估 局部情况 评估气道受压情况：X片或CT 喉镜检查确定声带功能 四肢肌力检查 三. 术前准备 预防术中术后发生甲状腺危象的关键为：术前控制甲状腺功能和基础代谢率接近正常水平 抗甲状腺药物：丙硫氧嘧啶，甲巯咪唑——抑制甲状腺素合成 碘剂：减少甲状腺血流，抑制甲状腺素释放 β受体阻滞剂：抑制肾上腺素效应，抑制T4向T3转化 三. 术前准备 控制目标 基础代谢率不超过正常值的20% 心率不超过90次/min 全身症状改善：情绪稳定，睡眠良好，体重增加 四. 麻醉管理 麻醉前用药 镇静：减少紧张和情绪波动 避免增加心率：东莨菪碱，避免使用阿托品 避免抑制呼吸：尤其对于巨大甲状腺肿、气管受压者 四. 麻醉管理 麻醉方法 全身麻醉：安全；对于存在气道梗阻风险、基础代谢率用药后仍高于30%以上或精神过度紧张者为首选 神经阻滞麻醉：无气道梗阻、呼吸困难，基础代谢率在20%以下，脉率100次/min可选择； 局麻药中避免加入肾上腺素 四. 麻醉管理 麻醉诱导 避免使用氯胺酮、潘库溴铵等有交感兴奋作用的药物 困难气道： 巨大甲状腺压迫，肌松后气管压迫症状可加重； 处理：备齐各种型号钢丝管，可视喉镜或纤支镜；清醒插管或镇静下保留自主呼吸插管 插管时需足够的麻醉深度，避免插管时心动过速，血压升高以及呛咳 甲亢患者可能存在血管扩张和慢性低血容量，诱导时可能发生低血压，需补足容量 四. 麻醉管理 麻醉维持 甲亢患者药物代谢率和静脉用药所需剂量可能增加 术中维持足够的麻醉深度，避免交感过度兴奋 术中若发生低血压，苯肾上腺素为首选升压药 术中监护 循环：HR, BP——维持循环稳定，避免不良神经反射的发生 呼吸：PETCO2，气道压，潮气量——维持气道通畅，防止气道梗阻 体温：体温过高可采用物理降温 五. 甲状腺危象 概念 甲状腺危象是甲亢患者体内甲状腺毒血症急性加重的结果 临床表现 原有的甲状腺功能亢进症状加重：T39℃，HR140次/min（可伴房颤或房扑），烦躁不安、大汗淋漓，呕吐腹泻 若不能及时补液，可能出现低血容量、低血压，进一步发展出现谵妄、昏迷、休克和心力衰竭 全麻时主要表现为：难以解释的血压升高、心率加快和体温显著升高 五. 甲状腺危象 处理 对症处理：补液，降温，镇静，吸氧 肾上腺素能阻滞：如β受体阻滞剂艾司洛尔，持续静注直至HR100次/min 抑制甲状腺素合成：丙硫氧嘧啶或甲巯咪唑 抑制甲状腺素释放：10%碘化钠10ml+10%葡萄糖500ml点滴24h，此后逐渐减量，使用3-7天 拮抗甲状腺素反应：氢化可的松50-100mg静滴，每6-8h一次 清除血浆甲状腺素：常规治疗欠佳时，选择腹膜透析、血液透析或血浆置换 六. 术后管理 术后并发症 甲状腺危象：发生