肝细胞肝癌的肝移植标准应予放宽.pptVIP

肝细胞肝癌的肝移植标准应予放宽美国加州大学(UCLA)22 年来对于 467例患者的经验 北京协和医院 赵玉沛 背景资料 1 在过去的20年中，美国肝细胞肝癌（HCC)发生率 增加了近1倍 未来20年HCV相关的HCC可能会再增加1倍 HCC患者预后较差 如不施行肝移植，生存期小于1年 背景资料 2 单个肿瘤≤ 5cm，多发肿瘤数目不超过3个，且每个不超过3cm 被UNOS及医疗保险机构用于指导患者选择尸体肝移植治疗HCC 一些研究者认为此标准过于严格，应扩大标准 背景资料 3 单个肿瘤6.5cm，多发肿瘤数目不超过3个，且每个不超过4.5cm，累计肿瘤直径8cm 实验样本量较小，使用术后病理确定肿瘤分期，故受到质疑 目 的 方法 1 试验设置 前瞻性收集移植数据库资料 回顾性分析（1984—2006）UCLA接受肝移植的HCC患者资料 术前通过CT、MRI判断疾病范围 按肿瘤数目、大小、分布、HCC的组织学分期、淋巴血管侵袭进行分类 患者分组： 符合米兰标准 超过米兰标准，但符合UCSF标准 超过UCSF标准 方法 2 统计学分析 主要终点：患者、无复发存活时间 统计方法：Kaplan-Meier方法 拟合曲线：Log-rank检验 回归：多元logistic回归 检验方法：χ2、t检验 显著性水平：0.05 数据 1 患者情况 数据 2 移植情况 467例患者接受了487个移植体 整个尸肝：482例 部分尸肝：4例 亲属活体移植物：1例 肝肾联合移植：3例 需再次移植：20例 移植后30天死亡率：5.3% 平均随访时间：6.6± 0.9年 数据 3 分组情况 数据4 肿瘤特性 数据5 患者存活率 分析1 整体生存率 分析2 生存率 分析3 无复发生存率 分析4 MELD与生存率 分析5 分析6 分析7 化疗效果 结 果 全部患者整体生存率超过50％ 与另外两组相比，肿瘤超过UCSF标准患者的生存率、无复发生存率较差，具有显著性差异。而符合米兰标准与符合UCSF标准组结果基本相似 MELD评分后接受肝移植患者生存率较评分前患者有改善 肿瘤数目、浸润、分化程度影响生存率 讨论1 米兰标准的有效性 早期HCC肝移植结果令人失望，很大部分是由于患者选择不佳 肿瘤符合米兰标准的患者的5年存活率显著优于肿瘤超过标准的患者（87％ vs. 62％，P 0.001） 讨论2 米兰标准的问题 讨论 3 扩展标准的肝移植系列研究 讨论 4 扩展标准（续） 总体结果一致达到了50％的5年生存率，说明根据扩展标准对患者进行选择是有效的 与移植前影像相比，病理学数据能够获得更高的总体生存率，原因可能包括 术前影像对HCC分期不足 最后一次影像学检查和OLT之间存在延搁 结论 1 对于符合UCSF标准、患有不可切除的HCC的患者，接受肝移植后具有良好的预后，不支持对超过USCF标准的患者进行肝移植。 结论 2 预示存活率差的因素包括： 肿瘤数量增加 出现淋巴、血管浸润 肿瘤分化差 挑战 1 应该采用何种检查方法，才能够选出生物学性质良好，5年存活率可以达到或超过50％的患者？ 目前使用CT、MRI扫描 肝移植前的肿瘤分期应包括活检和组织学检查 存在患者接受性、采血误差、技术并发症等问题 存在肿瘤播散风险 挑战 2 如何通过非侵袭性的活检方式鉴定浸润性肿瘤的 分期？ 分子成像 利用血管生成因子标记的MR鉴定肿瘤血管异生情况 肝细胞肝癌基因型 展望 1 术前局部区域性治疗的有效性研究 之前提供的证据表明RFA有效 降低退出率 提高1年、3年存活率 本次试验结果提示无效 移植时间提前 MELD评分的肝癌患者等候时间更短 其价值有待进一步评价 展望 2 确定更精细的移植前评价及移植后预测标准 目前标准根据肿瘤大小、数量——相对粗略 应包括更多肿瘤生物学相关的精确评价 * * Duffy JP, Vardanian A, Benjamin E, et al. Liver Transplantation Criteria For Hepatocellular Carcinoma Should Be Expanded.[J] Ann of Surg 2007,246(3):502-511 米兰标准 UCSF标准 调查在单中心接受肝移植的大批HCC患者的预后， 确定是否应扩大米兰标准。 9（2） 其他， n（%） HCC诊断 364（78） 通过术前影像学诊断， n（%） 23（5） 自身免疫性， n（%） 37（8） 隐源