2011急性胰腺炎诊治的指南.ppt

2011急性胰腺炎诊治指南;有关急性胰腺炎的术语和定义 ;重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症 (胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分 ≥ 3；APACHE-Ⅱ评分 ≥ 8；CT分级为D、E。; 暴发性胰腺炎 猝死性胰腺炎;急性胰腺炎的病因 ;常见病因 ;其他病因 ;经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为特发性。 ;最初应进行 ;推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法 ;第二步应检查 ;有条件者进行 ;临床表现 ;急性胰腺炎还可伴有以下全身并发症 ;体征;急性胰腺炎诊断流程;严重度评估 ;24小时评估 ;48小时评估 ;急性胰腺炎处理原则 ;发病初期的处理和监护 ;胸片； 中心静脉压测定。 动态观察腹部体征和肠鸣音改变。 记录24 h尿量和出入量变化。 上述指标可根据患者具体病情作相应选择。 常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。 在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失、肠道动，逐步过渡至低饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。;补液 （液体复苏）;镇痛 ;抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 ; H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎时使用。 主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用，可选用加贝酯等制剂。 ;血管活性物质的应用 ;抗生素应用;要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选用抗生素。 故推荐甲硝唑联合喹诺酮内药物为一线用药，疗效不佳时改用伊木匹能或根据药敏结果，疗程为7 ～ 14 d，特殊情况下可延长应用。 要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。;营养支持 ;一般而言，SAP患者需要的热量为8 000 ～ 10 000 kJ/d，50% ～ 60%来自糖，15% ～ 20%来自蛋白，20% ～ 30%来自脂类，对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。 先给予要素饮食，从小剂量开始，20 ～ 30 ml/h，如果能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量，最大可达100 ml/h。 进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。;预防和治疗肠道衰竭 ;中医中药 ;急性胰腺炎（胆源型ABP)的内镜治疗 ;手术治疗;(5 )无菌性胰腺坏死(FNAB阴性)的病人应采用保守疗法,仅对一些特殊病例行手术治疗(B级) (6 )除非有特定指征,在发病后14天内对坏死性胰腺炎病人不推荐施行早期手术 （7）手术和其他干预手段应尽量有利于脏器的保护，包括坏死组织的清除于术后持续腹膜后引流相结合，充分清除坏死组织和渗液（B级） （8）为预防胆源性胰腺炎复发应行胆囊切除术（B级） ;（9）轻型胆源性胰腺炎一旦恢复就立即行胆囊切除术(B级) （10）重型胰腺炎应在炎症控制良好、病人恢复后在行胆囊切除术(B级) （11）对不宜手术切除胆囊的胆源性胰腺炎病人可以行内镜下十二肠乳头肌切开预防复发，但理论上，这有导致坏死组织感染的危险;并发症的处理 ;弥散性血管内凝血(DIC)时应使用肝素。 急性胰腺炎有胰???积聚者，部分会发展为假性囊肿。对于胰腺假性囊肿应密切观察，部分会自行吸收，若假性囊肿直径 6 cm，且有压迫现象和临床表现，可行穿刺引流或外科手术引流。 上消化道出血，可应用制酸剂，如H2受体阻断剂、质子泵抑制剂。 胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指证。 ;急性胰腺炎临床处理流程图 ; 液体复苏;2 持续大量血液滤过治疗SAP 对控制炎症反应，调整内稳态，预防MODS起重要作用 3 胰周持续负压冲洗引流方法 4 胰周脓肿治疗（CT引导，经皮穿刺，手术治疗 ） 5 肠内营养；强调早期，经鼻胃肠管（空肠喂养管）减少胰液分泌，降低炎症反应，降低胰周感染率，减少TPN时间。 ;6 鼻胆管引流。早期放置，缓解病情。胆管梗阻病人避免了早期手术。 7 适当的手术时机。有感染症状及体征的感染性胰腺炎坏死及确定的感染性坏死和发生直接源于感染性坏死的并发症是手术治疗的指征。一般认为3-4周是坏死组织清除术的最佳时机。（切除范围尽量小）;THINK YOU