24.胸部损伤的.ppt

外科学;胸部损伤;重点;穿透性胸伤与闭合性胸伤;多由火器或锐器暴力致伤，损伤机制较清楚，损伤范围直接与伤道有关。 多由减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力所致，损伤机制复杂;;胸部创伤的紧急处理;院内急诊处理流程图;开胸手术的指征;概念：创伤评分是用定量的方法评价伤员损伤的严重程度，已广泛地运用于创伤临床救治 分类： 生理评分：按生理紊乱程度进行评分，如revised trauma score, RTS 解剖评分：按各组织器官解剖结构的损伤程度进行评分，如abbreviated injury scale，AIS 综合评分，结合生理、解剖和年龄因素进行评分，如trauma and injury severity scale, TRISS 作用：指导转运，指导伤员分类、评价严重程度、预测结局、用于研究;重点;;;;连枷胸（flail chest）：多根多处肋骨骨折（rib fracture）使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为连枷胸。;矛盾运动;闭合性单处肋骨骨折 固定胸廓能减少肋骨断端活动、减轻疼痛。咳嗽无力、呼吸道分泌物滞留时应施行纤支镜吸痰和肺部物理治疗。 闭合性多根多处肋骨骨折 有效镇痛和呼吸管理是主要治疗原则。咳嗽无力、呼吸道分泌物滞留着应施行纤支镜吸痰和肺部物理治疗，呼吸功能障碍者需气管插管机械通气，正压通气对浮动胸壁有“内固定”作用。 开放性肋骨骨折 胸壁伤口需彻底清创，选用上述方法固定肋骨断端。 ;(1)长期胸壁浮动且不能脱离呼吸机者 。 (2)因其他指征需要开胸手术。 (3)长期疼痛严重影响工作、生活。 (4)严重的胸廓畸形。 ;重点;胸内压仍低于大气压。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。随着胸腔内积气与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小，直至吸气时也不开放，气胸则趋于稳定并可缓慢吸收。;闭合性气胸与张力性气的比较;开放性气胸的纵隔扑动;中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者 ;Bassini法;重点;进行性血胸 ; 进行性血胸（progressive hemothorax）： ①持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定； ②闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时； ③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。; 大量血胸（massive hemothorax）：成人血胸量≤500ml为少量血胸，500～1000ml为中量，＞1000ml为大量血胸。; 凝固性血胸（coagulated hemothorax)伤后胸腔 内迅速积聚大量血液， 超过肺、心包和膈肌运 动所起的去纤维蛋白作 用时，胸腔内积血发生 凝固，形成凝固性血胸。;Moderate, 500-1000ml;10天后因气促复诊时发现血胸;胸腔穿刺术 胸腔闭式引流术 及时排出胸腔内积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能，并使用抗生素预防感染。;进行性血胸 凝固性血胸 非手术治疗效果不的感染性血胸 开胸手术可提早到伤后2～3天，更为积极地开胸引流则无益，但明显推迟手术时间可能使清除肺表面纤维蛋白膜变得困难，从而使简单手术复杂化。;生命体征稳定非急诊手术的胸部创伤患者 残余血胸 感染性血胸（急性期） 疑有膈肌损伤的探查 凝固性血胸 胸腔异物 ;微创手术胸腔异物取出;重点;创伤性窒息 (traumatic asphyxia ): 疝钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管瘀血及出血性损害。 ; 视网膜或视神经出血可产生暂时性或永久性视力障碍。 鼓膜破裂可致外耳道出血、耳鸣，甚至听力障碍。 伤后多数病人有暂时性意识障碍、烦躁不安、头昏、谵妄，甚至四肢痉挛性抽搐。 瞳孔可扩大或极度缩小，上述表现可能与脑内轻微点状出血和脑水肿有关。 若有颅内静脉破裂，病人可发生昏迷或死亡。钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管瘀血及出血性损害。 ;胸部与上腹部受到暴力挤压时，病人声门紧闭，胸内压骤然剧增。 右心房血液经无静脉瓣的上腔静脉系统逆流，造成末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张并破裂出。 ; 创伤性窒息所致出血点及瘀斑，一般于2～3周后自行吸收消退。 患者预后取决于承受压力大小、持续时间长短和有无合并伤。 少数伤员在压力移除后可发生心跳呼吸停止，应做好充分抢救准备。 一般患者在严密观察下对症处理，有合并伤者应针对具体伤情给予积极处理。;第六节 肺损伤;肺挫伤(pulmonary contusion): 影像学上表现为片状阴影，病理改变为肺