2016临床路径告知单的、临床路径表单(鼻中隔偏曲).doc

临床路径告知单（鼻中隔偏曲） 姓名： 性别： 年龄： ： 院号： 住院天数 住院第1天 住院第1-2天 （术前日） 住院第2–3天 （手术日） 医生的工作 1、病史询问，体格检查 2、开具术前检查单 3、完成病历书写 4、评估患者全身状况及合并症 5、初步确定诊治方案和特殊检查项目 6、伴随疾病会诊 1、上级医师查房，观察病情变化，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案 2、签署各项知情同意书 3、完成术前讨论、术前小结等 4、向患者及家属交待围手术期注意事项 1、施行手术 2、完成手术记录和术后病程记录 3、向患者及家属交代病情及术后注意事项 护士的工作 1、介绍病房环境、设施和设备 2、入院护理评估 3、术前心理护理 4、入院宣教 1、观察患者病情变化 2、基本生活和心理护理 3、治疗宣教 4、术前手术物品准备 1、术后生活和心理护理 2、观察术后患者病情变化，如有异常及时向医生汇报 3、指导患者手术后活动 患者及家属 的工作 配合完成术前准备 配合完成术前准备 配合术前准备及完成手术 住院天数 住院第3–6天 （术后第1–4日） 住院第5–7天 （出院日） 医生的工作 1、上级医师查房 2、观察病情变化 3、观察生命体征变化 4、指导患者饮食、休息活动注意事项 1、取出鼻腔填塞物 2、上级医师查房、确定出院时间 3、通知患者及家属出院完成出院小结交给患者 4、向患者交代出院注意事项、复查日期 护士的工作 1、基本生活和心理护理 2、观察患者病情变化 1、协助患者办理出院手续 2、出院指导 患者及家属的工作 配合术后管理 配合医生、护士工作，办理出院手续 患者或亲属签字： 经治医师签字： 年 月 日 XXXXXXXXXXX医院 鼻中隔偏曲临床路径 鼻中隔偏曲临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为鼻中隔偏曲（ICD-10：J34.2）。 行鼻中隔矫正术(ICD-9-CM-3：21.5)或鼻内镜下鼻中隔矫正术(ICD-9-CM-3：21.0)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.症状：鼻塞/鼻出血/头痛。 2.体征：鼻中隔偏曲。 3.辅助检查：内镜或CT检查。 有明显症状和鼻中隔偏曲体征者可予确诊。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。 有明显症状并有典型鼻中隔偏曲者行鼻中隔矫正术。 （四）标准住院日≤7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：J34.2鼻中隔偏曲疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）； （4）胸片、心电图； （5）鼻腔鼻窦CT。 2.根据患者病情，可选择鼻功能测试。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。 （八）手术日为入院3天内。 1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。 2.术中用药：全身止血药物，局部减充血剂。 3.手术：鼻中隔矫正术或鼻内镜下鼻中隔矫正术。 4.鼻腔填塞止血，保持引流通气。 5.必要时送病理检查。 （九）术后住院恢复≤4天。 1.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）合理选用抗菌药物；糖皮质激素鼻内局部喷雾，酌情口服或静脉使用；酌情使用黏液促排剂。 2.检查和清理术腔。 （十）出院标准。 1.切口愈合较好。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.伴有影响手术的合并症，需相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加。 2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费用增加。 鼻中隔偏曲临床路径表单 适用对象：第一诊断鼻中隔偏曲（ICD-10：J34.2） 行鼻中隔矫正术(ICD-9-CM-3：21.5)或鼻内镜下鼻中隔矫正术(ICD-9-CM-3：21.0) 患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号