不明原因发热的.doc

不明原因发热的辅助检查 首都医科大学附属北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所? 张隽 童朝晖 1、不明原因发热的定义及分类 不明原因发热（Fever of Unknown Origin，FUO）是国外学者于1961年提出的临床概念，定义为发热持续时间超过3周，体温多次大于38.3，经过至少1周深入细致的检查但仍未能确诊者。这项严格的定义排除了普通发热及自限性发热。部分学者提出不明原因发热的定义应当更加全面,纳入一些随着医学进展而发生变化的疾病，如人类免疫缺陷病毒（HIV）感染和正在增多的中性粒细胞减少症；另一些学者则认为，修改定义不利于FUO的诊断和治疗。其后，又根据疑似的病因将FUO分为4类：经典型（包括符合以往FUO标准的病例，强调动态评价这些既往健康的患者）、医源型、免疫缺陷型、HIV相关型（见表1）。各型FUO的特征不同，鉴别诊断和诊断程序也不相同。北京朝阳医院呼吸科童朝辉 国内1998年全国发热性疾病学术研讨会上，将FUO的定义为：发热持续2-3周以上，体温≥ 38.5 ，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。也有作者建议将体温37.5，发热时间超过2周者归入FUO的范畴。目前，大多数学者倾向于国外经典的FUO的定义，因其在临床实践中更为适用。 表1? FUO的分类 FUO的分类 定义 常见病因 经典型 体温38.3 感染、恶性肿瘤、胶原血管病 发热持续时间3周 门诊就诊3次或住院超过3ｄ未能明确发热病因 医源型 体温38.3 艰难梭状芽胞杆菌感染、药物热、肺栓塞、细菌性静脉炎、鼻窦炎 住院时间 ≥24h，但入院时无发热也不处于潜伏期 超过3ｄ未能明确发热病因 免疫缺陷型（中性粒细胞减少） 体温38.3 条件致病细菌感染、曲霉菌病、念珠菌病、疱疹病毒感染 中性粒细胞计数≤500个／mm3 超过3ｄ未能明确发热病因 人类免疫缺陷病毒(HIV)相关型 体温3 8.3 巨细胞病毒感染、鸟分支杆菌感染、肺孢子虫肺炎、药物所致发热、卡波济(氏)肉瘤及淋巴瘤 发热时间门诊患者超过4周，住院患者超过3ｄ 确诊HIV感染 ? 2、不明原因发热的诊断 一旦确定FUO的诊断，即应积极寻找病因。FUO的病因繁多，可达200余种。根据病因FUO可分为4类（见表2）。但因FUO的临床表现常缺乏特征性，常规的实验室检查可无特异性结果，因此，FUO的诊断一直是临床工作中颇为棘手的问题。诊断时，完整全面的询问病史、认真细致的体格检查尤为重要。 表2? FUO的常见病因 感染 自身免疫性疾病 结核病（尤其是肺外结核） 成人Still\s病 腹腔脓肿 风湿性多发性肌痛 盆腔脓肿 颞动脉炎 牙脓肿 类风湿性关节炎 心内膜炎 风湿热 骨髓炎 炎性肠病 巨细胞病毒 Reiter综合征 EB病毒 系统性红斑狼疮 人免疫缺陷病毒 血管炎 莱姆(氏)病 其他 前列腺炎 药物所致发热 鼻窦炎 肝硬变的并发症 恶性肿瘤 人工性发热 慢性白血病 肝炎（酒精性、肉芽肿性及类狼疮性） 淋巴瘤 深静脉血栓形成 转移癌 结节病 肾细胞癌 ? 结肠癌 ? 肝癌 ? 骨髓增生异常综合征 ? 胰腺癌 ? 肉瘤 ? 2.1 病史 询问病史应全面，详细询问发热的热型、程度及伴随症状，如咳嗽、咳痰、畏寒、寒战、恶心、呕吐、腹痛、关节及肌肉疼痛、皮疹等。此外，还应询问饮食、大小便、体重变化等全身情况，既往的诊断和治疗情况及疗效，既往是否有结核病史及肿瘤史。个人史要注意有宠物饲养史、疫区居住史等，还应注意有无家族遗传性发热性疾病史。通过病史的询问，以期提供有潜在诊断价值的线索（potential diagnostic clues，PDCs）。在误诊的病例中有不少是缺乏详细的病史采集和系统查体所导致的。 2.2 体格检查 应强调认真、仔细地进行全面查体，对于身体的任何部位的可疑的体征均应详细检查。若有阳性发现，如局限性淋巴结肿大、甲状腺肿大、颞动脉触痛、心脏杂音等体征，对于诊断淋巴瘤、淋巴结结核、甲状腺炎、颞动脉炎、感染性心内膜炎很有帮助。查体有时需要反复检查以发现阳性体征，尤其要注意皮肤、黏膜和淋巴系统的查体。在腹部触诊中，要特别留心有无肝脾等器官的肿大或是否存在肿物。FUO的患者中，发现的异常体征有半数以上可提供PDCs，从而做出初步诊断。 2.3 辅助检查 在临床上FUO的诊断过程中，通过全面、细致的询问病史及体格检查，再结合适当的辅助检查结果，常可发现PDCs，然后据此再进行针对性的辅助检查，对于大多数FUO的患者，可明确诊断。对于一些以发热为主要症状，但缺乏明确反映脏器损害的症状和体征的患者，辅助检查更具有重要的诊断和鉴别诊断的意义。 FUO的初步诊断程序包括血常