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健康扶贫帮扶表
姓 名 性 别 所在户家庭类型 所在户计划生育类型 劳动技能 医疗保障 电子健康档案 脱贫状态 施策落实情况 疾病确诊信息 疾病序号 摸底疾病分类 确诊疾病 确诊医院 疾病代码 疾病名称 确诊时间 疾病确诊 疾病代码 疾病名称 二级名称 救治种类 属地 医院级别 医院类别 一 二 三 治疗反馈信息 疾病名称 治疗时间 治疗机构名称 属地 级别 类别 保障政策 治疗方式 治疗效果 治疗总费用(元) 总计 自付 新农合 大病保险 商业保险 临时救助 慈善救助 扶贫资金救助 其他 填报人: 单位: (1县 2乡3村)联系电话: 审核人: 单位: (1县 2乡3村)联系电话: 填报说明一览表
项目名称 选项内容 填报说明 1 基
本
信
息 姓名 请检查花名册中信息,如基本信息有误请按照摸底时要求更正,并直接填入。 2 性别 3 出生日期 4 证件号 5 人员状态 1 有此人 2无此人 若死亡,此处选有此人。填报疾病确诊信息,且疾病确诊选择:3死亡。 6 所在户家庭类型 01一般贫困户 02低保户 03五保户
04低保户贫困户 05一般农户 06五保贫困户 7 所在户计划生育类型 01独生子女户 02双女户
03计划生育特殊家庭 09其他 8 劳动技能 1 普通劳动能力 2 技能劳动能力
3 丧失劳动能力 4无劳动能力 9 医疗保障 1新农合(城乡居民医疗保险) 2大病保险
3商业保险 4其他 若医疗保障均没有,可空填;若同时享有多种保障,可多选。例如:同时享有四种保险,则填1,2,3,4。 10 电子健康档案 1有 2无 11 脱贫状态 1 已脱贫(国家扶贫办反馈)
2已脱贫(当地扶贫办反馈)3 未脱贫 12 施策落实情况 1健康专项帮扶措施到位(治疗效果=1治愈
2施救到位-病情好转 3施救到位-长期康复治疗 4死亡)
2健康专项帮扶措施实施中(治疗效果=5治疗中)
3健康专项帮扶措施未到位 4无 经确认某人为健康,疾病确诊信息表中的疾病确诊=4 健康,施策落实情况为4无。 13 疾病确诊信息 疾病代码 根据花名册填入 2016年“因病致贫、因病返贫”摸底调查中所填报的疾病分类情况;具体参见附件1。 14 疾病名称 具体参见附件1。 15 确诊时间 确诊时间必须晚于扶助对象的出生日期,且早于当前时间。 16 疾病确诊 1需治疗 2未施救前-已治愈
3死亡 4健康 若选2、3、4,则无需填写后续确诊和治疗信息(填报人、审核人信息仍需填入)。 17 疾病代码 填入相关医疗机构确诊结果;具体参见附件1。 18 疾病名称 具体参见附件1。 19 二级名称 具体参见附件1。 20 救治种类 1 大病集中救治
2慢性签约服务管理
3兜底保障 即三个一批。请参照相关文件。
21 属地 1县域 2县外 22 医院级别 1 三级医院 2 二级医院 3 一级医院
4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 村医务室 23 医院类别 1 综合医院 2 中医医院
3中西医结合医院
4民族医院
5专科医院
(包括:专科疾病防治院、妇幼保健院和疗养院)6护理院 参照卫生统计年鉴 24 治疗反馈
信息 疾病名称 必须与疾病确诊信息中的疾病名称对应一致。 25 治疗时间 必须是2016年当年的治疗时间。 26 治疗机构名称 填入治疗机构全称。 27 属地 1县域 2县外 28 级别 1 三级医院 2 二级医院
3 一级医院 4 社区卫生服务中心
5 乡镇卫生院 6 村医务室 29 类别 1 综合医院 2 中医医院
3中西医结合医院 4民族医院
5专科医院
(包括:专科疾病防治院、妇幼保健院和疗养院)6护理院 30 保障政策 1新农合 2大病保险
3商业保险
4医疗救助
5临时救助 6 慈善救助
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